滋肾泄浊方联合氯沙坦钾片治疗老年早期糖尿病肾病的疗效

张雪琴 张桂瑛

(山西中医药大学 1附属医院肾病科,山西 太原 030024;2研究生院)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病并发症中发病率较高的一种微血管病变,后期发展成的终末期肾病是导致老年糖尿病患者病死的重要原因〔1〕。早期发现、早期治疗老年DN对延缓DN进展、改善患者生存质量十分必要。氯沙坦钾片是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,有降压、心血管保护及肾脏保护作用,是肾脏疾病患者降蛋白尿治疗中的常用药物〔2〕。临床研究发现〔3〕,单一应用氯沙坦钾片对部分早期DN症状较重的患者疗效并不理想,患者肾功能康复缓慢。中医将老年早期DN归为“肾消”的范畴,以肾阴亏虚证多见,多因消渴症日久、久病伤肾,肾虚气化无力致使水液积蓄而为痰甚至产生湿毒,治疗以益肾填精、泄浊化瘀为主〔4〕。滋肾泄浊方由六味地黄汤合方化裁而来,具有补肾益气、利水泄浊之功效,其与肾阴亏虚证治疗原则相符〔5〕。本研究旨在探究滋肾泄浊方联合氯沙坦钾片在老年早期DN治疗中的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2020年1月至2023年1月山西中医药大学附属医院老年早期DN患者106例。采用随机数字表法分为两组,各53例。观察组年龄64～71岁,平均(67.58±1.63)岁;男30例,女23例;糖尿病病程5～10年,平均(7.52±0.82)年;体质量指数22.89～26.70 kg/m2,平均(24.68±0.85)kg/m2。对照组年龄64～71岁,平均(67.62±1.57)岁;男32例,女21例;糖尿病病程5～9年,平均(7.58±0.77)年;体质量指数22.17～27.04 kg/m2,平均(24.75±0.92)kg/m2。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05),有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。

1.2诊断标准 ①西医:符合老年早期DN〔6〕诊断标准,确诊为Ⅲ期DN;②中医:肾消符合《中医病症诊断疗效标准》〔7〕中肾阴亏虚证的诊断标准,主症:腰膝酸软,尿频量多,口干唇燥;次症:头晕目眩,耳鸣,失眠心烦;舌脉:舌红无苔,脉细数。

1.3纳排标准 (1)纳入标准:①符合上述中西医诊断标准;②年龄60～75岁;③有确切2型糖尿病病史≥5年。(2)排除标准:①合并低蛋白血症;②伴顽固性高血压;③对研究药物不耐受或对研究药物过敏;④伴凝血功能障碍;⑤合并其他肾小球疾病,如急慢性肾炎、肾病综合征等。

1.4治疗方法 两组均给予常规治疗及管理,包括疾病健康知识教育、运动指导、低盐低脂优质蛋白质饮食、降糖治疗等。对照组应用氯沙坦钾片治疗,口服上海新黄河制药有限公司生产的氯沙坦钾片(国药准字:H20223111,规格:50 mg)50 mg/次,1次/d,持续治疗8 w。观察组应用滋肾泄浊汤联合氯沙坦钾片治疗,治疗方法同对照组,另给予滋肾泄浊汤治疗。药方:枸杞子、茯苓各20 g,山药、熟地黄、黄芪、党参、丹参各15 g,山茱萸、当归、大黄、泽泻各10 g。水肿明显加薏苡仁、冬瓜皮各30 g;尿中泡沫多加芡实15 g。每天1剂,由药房代煎取汁200 ml,分早晚2次温开水加热后内服。持续治疗8 w。

1.5临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》〔8〕中相关内容,依据治疗前后中医证候积分减分率评估疗效(症状按无、轻、中、重度分级,主症分别计0、2、4、6分,次症计0、1、2、3分,舌脉分为正常0分、非正常1分,总分28分)。显效:中医体征明显改善,中医证候积分减少率>70%;有效:中医体征有所好转,中医证候积分减少率为30%～70%;无效:中医体征不符合上述标准,中医证候积分减少率<30%;总有效率=(显效例数+有效例数)/总数×100%。

1.6糖脂代谢指标 于治疗前后采集两组空腹指尖血,空腹血糖(FBG)应用血糖仪检测;糖化血红蛋白(HbA1c)应用HbA1c分析仪检测。另采集两组空腹外周静脉血5 ml,分离血清,血清三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)采用全自动生化分析仪检测。

1.7肾功能指标 于治疗前后,采集空腹外周肘静脉血5 ml,分离血清,血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平使用全自动生化分析仪检测;采集24 h尿液标本,尿微量蛋白(U-MALB)采用免疫比浊法检测。

1.8不良反应 患者治疗过程中,记录并比较胃肠道反应、头晕、恶性呕吐等不良反应。

1.9统计学处理 采用SPSS25.0软件进行t检验、χ2检验及秩和检验。

2 结 果

2.1临床疗效 治疗后,观察组治疗总有效率、整体疗效(96.23%,显效15例、有效36例、无效2例)显著优于对照组(81.13%,显效9例、有效34例、无效10例;χ2=6.014,Z=2.305,均P<0.05)。

2.2糖脂代谢指标 治疗前,两组FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均显著降低,HDL-C水平均显著提升,且观察组上述指标水平均显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组糖脂代谢指标比较

2.3肾功能指标 治疗前,两组Scr、BUN及U-MALB比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组Scr、BUN及U-MALB显著降低,且与对照组比较,观察组上述指标显著降低(均P<0.05)。见表2。

表2 两组肾功能指标比较

2.4不良反应 治疗过程中,观察组不良反应总发生率(13.21%,包括胃肠道反应4例,头晕1例、恶心呕吐2例)与对照组(7.55%,包括胃肠道反应2例、头晕、恶心呕吐各1例)无明显差异(χ2=0.913,P>0.05)。

3 讨 论

老年DN早期无明显临床表现容易被忽视,确诊时患者肾脏已遭受不可逆的损伤,肾衰竭风险明显增加〔9,10〕。临床研究证实,肾素-血管紧张素Ⅱ受体是造成DN患者出现肾功能损伤的重要因素,可引起肾小球高灌注、高滤过,因而临床多在降血糖、降血脂等常规治疗基础上应用肾素-血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂〔11〕。氯沙坦钾片属于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,是降蛋白尿治疗的首选药物,对DN、高血压肾病、隐匿性肾炎等均有较好疗效〔12,13〕。但临床研究发现,单一应用氯沙坦钾片对部分早期DN患者疗效欠佳,需联合其他治疗方法提升治疗获益。

中医认为老年早期DN是消渴病的慢性并发症,病机主要是长久消渴、肾阴亏虚,使脏腑功能失调而气阴两虚、湿浊淤血互结于内,继而阻碍气血津液正常化生并加重肾虚,最终导致肾失于固摄封藏而引发该病,治疗应以益肾填精为本,泄浊化瘀为标〔14〕。滋肾泄浊方中茯苓可利水渗湿、健脾安神;枸杞子可滋补肝肾、益精明目;黄芪可补气升阳、利水消肿;党参可补中益气、养血生津;山药可补气生津、益精补肾;熟地黄可补血滋阴、益精填髓;丹参可活血祛瘀,通经止痛;山茱萸补益肝肾、收涩固脱;泽泻可利水渗湿、化浊降脂;当归可补血活血、止痛,大黄可通腑泻浊、清热泻火,加薏苡仁冬瓜皮利水消肿,加芡实益肾固精,上述诸药合用可充分发挥补肾益气、利水泄浊之功效〔15〕。

本研究结果表明,滋肾泄浊方联合氯沙坦钾片治疗老年早期DN疗效确切,可有效调节患者糖脂代谢。滋肾泄浊方中黄芪可强化组织对于胰岛素的敏感性,可改善胰岛β细胞功能、调节血糖,滋肾泄浊方中黄芪中的黄芪多糖、黄酮等物质可增强患者代谢能力,改善患者血脂水平〔16〕。滋肾泄浊方中的枸杞子具有一定降血脂作用,同时其所含的多糖物质可刺激胰岛β细胞,提高机体对胰岛素敏感性,降低肠内葡萄糖的摄入量,从而改善患者血糖指标〔17〕。因此,滋肾泄浊方与氯沙坦钾片联合应用可弥补单一应用提高氯沙坦钾片的不足,有效调节老年早期DN患者糖脂代谢,提高临床疗效。

本研究结果表明,滋肾泄浊方联合氯沙坦钾片可有效改善老年早期DN患者肾功能,降低尿蛋白。这是因为,滋肾泄浊方中黄芪可以扩张血管、增加肾血流量、降低肾小球毛细血液压力,具有减轻肾小球高灌注、高滤过的效果。大黄可抑制肾小球系膜细胞增生和成纤维细胞增殖,改善肾小球滤过屏障,有利于蛋白尿的控制,与氯沙坦钾片在调节肾血浆流量、肾小球滤过率方面有协同作用〔18〕;丹参具有扩张血管、改善微循环效果,增加肾血浆流量与肾血流量,可改善患者肾小管重吸收功能,减少蛋白尿〔19〕。因此,滋肾泄浊方联合氯沙坦钾片可协同增效,有效改善老年早期DN患者肾功能,降低尿蛋白。此外,本研究结果显示上述药物联用治疗老年早期DN不增加不良反应,这与滋肾泄浊方中所含的成分对人体刺激性小、毒副作用少有关。