老年全膝关节置换患者术后膝关节活动受限的危险因素

田树升 付聪聪 崔笑德 董志伟

(1青岛市第五人民医院,山东 青岛 266000;2青岛市中医医院(市海慈医院))

膝关节病变多发于老年群体,其可导致老年患者关节肿胀、关节功能障碍等,严重降低老年患者的生活质量。全膝关节置换术(TKA)是治疗严重或终末期膝关节病变的有效方法之一,可有效根除晚期膝关节病变,改善患者的膝关节功能,提高患者的生活质量〔1,2〕。但部分患者术后易并发各类并发症,其中膝关节活动受限就是影响TKA手术效果的常见原因之一,老年患者TKA术后膝关节活动受限,会降低患者对康复治疗的信心,影响康复进程,降低生活质量,且会增加患者二次手术的风险〔3〕。因此,有效防治老年TKA患者术后膝关节活动受限发生,对降低再手术率、提高生活质量至关重要。本研究旨在分析老年TKA患者术后膝关节活动受限的危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经医院医学伦理委员会批准。选取2017年1月至2020年12月在青岛市第五人民医院实施TKA手术治疗的年龄≥60岁的100例患者,其中男54例,女46例;年龄60～80岁,平均(70.71±6.15)岁;体质量指数(BMI)18.5～30 kg/m2,平均(23.95±2.95)kg/m2;膝关节病变类型:骨性关节炎41例,类风湿关节炎30例,膝关节部位骨折、脱位18例,其他11例。知情同意书均由患者及其家属知悉、签订。

1.2入选标准 纳入标准:①符合TKA手术指征;②凝血、肝肾功能正常;③精神正常,意识清晰,可明确研究内容并配合开展。排除标准:①恶性肿瘤;②合并感染性或传染性疾病;③存在先天性疾病;④存在血液系统疾病。剔除标准:不能配合随访,随访中途失联。

1.3膝关节活动受限判定 患者均在术后以门诊复诊的方式进行1年随访,叮嘱患者自主进行膝关节屈曲、伸直活动,到达极限时,采用量角器测量患侧下肢近端与远端轴线的夹角度数;膝关节活动度正常范围:0～135 °,低于上述范围值,则可判定膝关节活动受限。其中近端及远端轴线分别为股骨外侧髁与股骨大粗隆连线和股骨外侧髁与腓骨踝连线。

1.4一般资料及实验室指标 ①收集患者一般资料,包括性别、年龄(<75岁)、BMI(18.5～24.0 kg/m2为正常,24.0 kg/m2

1.5统计学方法 采用SPSS25.0软件进行独立样本t检验、χ2检验,采用多项Logistic回归分析检验老年TKA患者术后膝关节活动受限的危险因素。

2 结 果

2.1术后膝关节活动受限发生情况 随访期间,100例老年TKA患者中共有17例(17.00%)患者发生膝关节活动受限。

2.2发生与未发生膝关节活动受限的老年TKA患者基线及实验室资料比较 老年TKA患者术后发生膝关节活动受限与未发生患者的性别、年龄、膝关节病变类型、高血压、糖尿病、高脂血症、长期用药、合并基础疾病种类、照护者、出院后坚持功能锻炼、术前CRP、RF、空腹血糖、FIB、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05);老年TKA患者术后发生膝关节活动受限与未发生患者的BMI、术前膝关节活动度、术后膝关节体位、术中膝关节切口缝合屈曲角度差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.3老年TKA患者术后膝关节活动受限发生的多项Logistic回归分析 将老年TKA患者术后膝关节活动受限发生情况作为因变量(1=发生,0=未发生),将上表中有统计学差异的变量作为自变量进行赋值,并输入多项Logistic回归分析结果显示,肥胖、术前膝关节活动度小、术后体位为伸直位是老年TKA患者术后膝关节活动受限发生的危险因素(OR>1,P<0.05);术中切口缝合曲度为膝关节屈曲30 °、60 °是老年TKA患者术后膝关节活动受限发生的保护因素(OR<1,P<0.05)。见表2。

表2 老年TKA患者术后膝关节活动受限发生的多项Logistic回归分析

3 讨 论

在膝关节病变的临床治疗中,TKA占据着重要位置,其可重建患者的膝关节功能,减轻疼痛程度;但TKA为有创治疗,加之老年患者身体功能处于退变趋势,术后可能会并发膝关节活动受限,影响疾病康复进程及生活质量〔4,5〕。本研究结果提示,老年TKA患者术后存在膝关节活动受限风险。

肥胖患者的自身活动性相对较差,这可能会影响肥胖患者术后康复锻炼的连续性,导致患者膝关节功能恢复效果较差,进而影响老年TKA患者术后膝关节活动度,增加术后膝关节活动受限的发生风险〔6,7〕。且相较正常BMI老年术后患者,肥胖患者的膝关节承重力增加,会引发膝关节部位受力不均,进而导致膝关节内部软骨、半月板等出现过度挤压,致使膝关节水肿、严重的甚至发生断裂情况,进而增加术后膝关节活动受限的发生风险〔8,9〕。对此,建议针对肥胖患者需加强术后功能锻炼频率及监督力度,并培养患者良好的习惯,给予患者更多的围术期鼓励及指导,以保证术后康复锻炼的连续性;并且针对患者采取辅助工具,以减轻患肢膝关节部位负荷量,避免因患肢膝关节部位负荷量过大而引发的膝关节活动受限。膝关节活动度可在一定程度上反映老年患者膝关节功能情况,术前膝关节活动度小的患者,膝关节功能障碍程度相对较重,这可能会降低TKA手术治疗效果,增加术后膝关节活动受限的发生风险〔10～12〕。且国外研究提出,术前膝关节活动度>90 °比术前膝关节活动度<90 °的患者术后活动度更好〔13〕。对此,建议临床医务人员需在术前综合评估老年患者膝关节活动度情况,针对膝关节活动度较小的患者,可通过药物或推拿等方式来改善其关节活动度,以降低术后膝关节活动受限发生风险。TKA手术可造成组织及微循环损伤,进而引发或加剧炎症反应及组织内外环境失衡状况,进而导致组织肿胀。术后若采取伸直体位,可能会增加股静脉、腘静脉的血管张力及静水压,进而增加TKA术后隐性失血的风险,加剧组织肿胀情况,进而增加膝关节内压力及关节周围张力,从而导致膝关节活动受限〔14,15〕。且相关研究证实,TKA术后采取屈曲位可有效降低术后隐性失血量,提高术后早期膝关节功能,进而提高膝关节活动度,本研究结果与其较为一致〔16〕。对此,建议临床上针对实施TKA手术治疗的老年患者,应让患者在术后保持屈曲体位,以降低术后隐性失血量,减轻患肢肿胀情况,缓解膝关节内压力及关节周围张力,改善膝关节功能,降低膝关节活动受限情况。TKA术中伸直位缝合时,患者切口组织处于松弛状态,组织存在褶皱,这导致其在缝合时可能出现微小的对位差异,进而导致患者术后进行屈伸锻炼时组织错位被进一步放大,增加软组织承受拉力,增加并发症发生风险性,增加患者术后膝关节活动受限风险〔17〕。而屈曲30 °、60 °体位缝合时患者的肌肉可保持适当张力,避免局部张力过大,进而可分散连续缝合时切口处的张力,减低患者术后早期康复锻炼的屈膝的疼痛感及不适感,从而可利于患者术后膝关节功能改善,降低膝关节活动受限发生情况〔18〕。

本研究也存在一定的局限性,第一,入组患者例数较少,且研究对象主要为单一区域的人群;第二,未对老年TKA患者术后其他相关并发症进行随访,无法明确其他并发症是否会影响老年患者TKA术后膝关节活动受限发生。

综上,老年患者TKA术后存在膝关节活动受限并发风险,其中肥胖、术前膝关节活动度小、术后体位为伸直位是老年TKA患者术后膝关节活动受限发生的危险因素,术中切口缝合曲度为膝关节屈曲30 °、60 °是老年TKA患者术后膝关节活动受限发生的保护因素。临床针对存在上述高危因素的老年患者,需制定干预措施,以降低术后膝关节活动受限发生率。