内镜下套扎与硬化疗法治疗老年人肝硬化食管静脉曲张破裂出血的临床对比

彭丹若 李仕宇 陈昕 吴云峰

(遵义市第一人民医院(遵义医科大学第三附属医院),贵州 遵义 563000)

老年肝硬化患者因肝脏组织结构的改变且自身身体状况较差常合并多种并发症,其中食管静脉曲张破裂出血是常见并发症之一,可导致老年患者出现大量呕血、柏油样便等症状,还可伴随出血性休克,严重时出血量极大,可快速危及患者生命〔1,2〕。因此,给予老年肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者及时、有效的治疗尤为重要。目前,内镜下套扎与硬化疗法是临床治疗食管静脉曲张破裂出血的常用方法〔3〕。其中内镜下套扎治疗是通过使用食管静脉曲张套扎器将安装在内镜头端的橡皮套圈扎到食管曲张静脉处,经机械作用使血管闭塞,从而达到止血及预防出血的目的,具有创伤小、安全性高等特点〔4,5〕。硬化疗法通过将硬化剂注射到曲张静脉中,可使血管发生无菌性炎症、血栓形成、机化直至纤维化从而封闭曲张静脉,防治出血〔6〕。但目前临床尚未明确对于老年食管静脉曲张患者,内镜下套扎和硬化疗法中哪一种治疗效果更为有效且不良反应更少。基于此,本研究以老年肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者为研究对象,比较内镜下套扎与硬化疗法的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究为前瞻性分析,选取遵义市第一人民医院2020年1月至2022年12月收治的老年肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者,研究方案经医院医学伦理委员会批准。(1)纳入标准:①符合《肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识(2015版)》〔7〕中食管静脉曲张出血的诊断标准;②通过消化内镜、腹部增强CT等检查确诊;③年龄≥65岁;④首次发病;⑤中重度食管静脉曲张,且食管曲张静脉直径在0.4～1.5 cm;⑥患者知情并签署同意书。(2)排除标准:①食管曲张静脉<0.4 cm或>1.5 cm过于粗大或细小;②合并严重心、肺、肾功能障碍;③合并恶性肿瘤;④非肝硬化引起静脉曲张;⑤既往有外科手术史;⑥合并极重度贫血、失血性休克未纠正;⑦合并胃底静脉曲张。(3)剔除标准:①研究过程中私自接受其他治疗;②研究过程中失访;③主动退出研究。根据奇偶数法随机分为对照组和观察组,各54例。对照组男30例,女24例;年龄65～73岁,平均年龄(68.68±3.60)岁;体质量指数17.4～27.3 kg/m2,平均(22.57±2.17)kg/m2;静脉曲张部位:食管中下段33例,食管全程21例;静脉曲张程度:中度36例,重度18例。观察组男32例,女22例;年龄65～76岁,平均年龄(69.93±3.98)岁;体质量指数18.1～28.9 kg/m2,平均(22.69±2.34)kg/m2;静脉曲张部位:食管中下段35例,食管全程19例;静脉曲张程度:中度37例,重度17例。两组一般资料无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2治疗方法 对照组给予硬化疗法治疗:内镜下明确静脉曲张程度及出血部位,选择食管下段近贲门处或出血点肛侧端为注射点,一般2～4点,每点3～10 ml,每点最多不超过15 ml,总量不超过35 ml;使用无菌注射器抽吸硬化剂,硬化剂使用聚桂醇(陕西天宇制药有限公司,国药准字H20080445,规格:10 ml∶100 mg),内加入少量亚甲蓝,一次性内镜用注射针25G(南微医学科技股份有限公司,国械注准20183150039)精准刺入目标曲张静脉后推注硬化剂,观察到曲张静脉色泽变蓝或变白提示注射成功,退针后用套管继续按压注射部位直至无明显渗血,10～14 d后复查胃镜,必要时再次治疗,直至曲张静脉消除。

观察组给予内镜下套扎治疗,内镜使用普通电子胃镜,步骤如下:在胃镜(日本Olympus公司,CV260型)上安装7环套扎器(美国Boston Scientific,国械注进20162020733,M00542251型),在食管下段近贲门处充分暴露需要实施套扎的曲张静脉,若存在活动性出血,则第一环选择套扎出血部位的肛侧端,持续实施负压吸引,将曲张静脉吸入到套扎器内视野形成“满堂红”后转动旋钮释放套扎环,套扎顺序为螺旋式自下而上,套扎完成后退出胃镜。10～14 d后复查胃镜,必要时再次套扎,直至曲张静脉消失或基本消失。

两组治疗后均完成随访6 w,采用门诊住院随访和(或)电话随访方式,随访时间为1次/w,随访内容为观察术后并发症、再出血情况。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效 于治疗后6 w,根据《临床疾病诊断与疗效判断标准》〔8〕中相关标准评估临床疗效。将内镜或X线钡餐检查均未发现食管静脉曲张、消化道黏膜呈现基本色泽定义为治愈,将内镜或X线钡餐检查显示曲张静脉较治疗前有所好转、内镜下仍可见残留的细小血管定义为好转,将内镜或X线钡餐检查显示曲张静脉较治疗前无明显变化或无变化定义为无效。总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。

1.3.2止血成功和早期再出血 统计两组止血成功率,并观察治疗后72 h至6 w内早期再出血的发生情况。止血成功判定:治疗后活动性出血停止,且72 h内无活动性出血。早期再出血判定:治疗后72 h至6 w内再次出现黑便或呕血症状,内镜下发现有活动性出血。

1.3.3临床指标 统计两组出血停止时间、输血量及住院时间。

1.3.4并发症 统计两组治疗后6 w内并发症发生情况,包括发热、胸痛、食管狭窄、暂时性吞咽障碍。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0进行Shapiro-Wilk检验、配对t检验、独立样本t检验、χ2检验、Fisher精确检验。

2 结 果

2.1临床疗效 观察组治愈14例、好转32例、无效8例,与对照组比较差异无统计学意义(治愈11例、好转30例、无效13例;Z=1.167,P=0.243)。观察组总有效率〔46例(85.19%) vs 41例(75.93%)〕与对照组比较差异无统计学意义(χ2=1.478,P=0.224)。

2.2止血成功和早期再出血 观察组与对照组止血成功率〔51例(94.44%) vs 49例(90.74%)〕、早期再出血发生率〔2例(3.70%) vs 5例(9.26%)〕比较,差异无统计学意义(Fisher精确检验,P=0.716、0.437)。

2.3临床指标 两组出血停止时间、输血量、住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.4并发症 观察组与对照组发热〔8例(14.81%) vs 11例(20.37%)〕、暂时性吞咽障碍发生率〔3例(5.56%) vs 5例(9.26%)〕比较,差异无统计学意义(χ2=0.575、Fisher精确检验,P=0.448、0.716);观察组胸痛发生率〔11例(20.37%)〕高于对照组〔3例(5.56%)〕,食管狭窄发生率〔2例(3.70%)〕低于对照组〔8例(14.81%)〕,差异有统计学意义(χ2=5.252、3.967,P=0.022、0.046)。

3 讨 论

老年肝硬化患者一旦发生食管静脉曲张,约1/3患者可出现破裂出血,严重影响患者生活质量及生命健康〔9〕。因此,寻找有效的治疗方法对于提高患者生存期、降低病死率具有重大意义。内镜下套扎与硬化疗法均是较为常见的治疗食管静脉曲张破裂出血的方法,两者均可达到止血和治疗静脉曲张的效果〔10〕。但目前临床对于两种方法孰优孰劣存在不同意见。

本研究结果表明,内镜下套扎与硬化疗法治疗老年人肝硬化食管静脉曲张破裂出血均具有较好效果。分析原因在于,内镜下套扎在内镜直视下,可精准地观察曲张静脉及出血病灶,通过吸引器将曲张静脉直接吸到内环里,再将套扎的橡皮圈推出,扎紧静脉根部〔11〕。同时,通过将曲张静脉分段进行套扎,可使曲张静脉血流中断,继而让静脉缺血坏死,最后胶圈自然脱落留下静脉壁的小溃疡,最终瘢痕愈合,达到止血及治疗曲张静脉的效果〔12,13〕。此外,内镜下套扎可反复多次套扎巩固,减少复发或消除曲张静脉。硬化疗法通过将硬化剂注射到曲张静脉或附近黏膜,对血管内膜形成损伤,使其发生化学性炎症反应,使血管形成无菌性的炎症,曲张的静脉内形成血栓,最终静脉周围黏膜组织凝固坏死后形成致密的纤维索条,从而起到止血或预防出血的作用〔14,15〕。同时通过多次反复注射,可使曲张静脉消失〔16〕。此外,硬化疗法治疗后早期再出血率略高于内镜下套扎治疗,这可能与硬化疗法注入的硬化剂有关,硬化剂可能注射到曲张静脉以外的部位,容易导致出现糜烂、溃疡,可深达肌层,故出现早期再出血的风险较大。而内镜下套扎治疗后溃疡只局限于黏膜或黏膜下层,溃疡程度相对表浅,愈合较快,因此早期再出血的风险较小〔17〕。但本研究发现,两者比较差异无明显差异,可能因为本研究样本量较小,增加样本量后或可得到不同结果。

内镜下套扎治疗后胸痛发生率较高可能与结扎曲张静脉的方法为物理方法有关,操作过程中张力较高、较快,从而可引起患者胸痛;而硬化疗法治疗使用的硬化剂具有一定的麻醉作用,且注入硬化剂后至局部坏死的过程时间较长,从而使胸痛的发生概率减小。但硬化疗法后持久和较大的溃疡往往以纤维化方式愈合,瘢痕收缩时可引发食管狭窄,且硬化剂可造成组织炎症反应,治疗次数越多,剂量越大,重复注射部位越多,发生食管狭窄的概率越大〔18〕。此外,硬化治疗后可导致患者食管运动功能失调,食管蠕动减少,这与食管狭窄的发生也有一定关系。而内镜下套扎属于机械性操作,仅涉及食管壁层,瘢痕较小,因此较少引起食管狭窄。