降钙素原/白蛋白比值与老年重症肺炎患者纤支镜肺泡灌洗治疗预后的关系

刘娟 左园弋 张丹 顾博 康俊杰

(黔南州人民医院重症医学科,贵州 都匀 558000)

重症肺炎为临床常见危重疾病,易引起呼吸功能不全及呼吸衰竭,导致机体器官发生功能障碍,甚至危及生命〔1〕。纤支镜肺泡灌洗为重症肺炎的常用治疗方案,可快速控制肺部感染,改善临床症状,但老年群体多合并慢性基础疾病且自身免疫力低下,一旦感染肺炎极易恶化加重病情,引起多种并发症增加病死风险〔2,3〕。因此,寻找与老年重症肺炎患者纤支镜肺泡灌洗治疗预后有关的指标十分重要。贺丽玲等〔4〕研究发现,降钙素原(PCT)是反映机体感染的敏感性指标,其表达水平与肺组织损伤程度具有一定相关性;而由肝脏产生的血清白蛋白(ALB)可反映机体营养状况,其表达水平与重症患者预后具有一定相关性〔5〕。但老年重症肺炎患者病情复杂,单独PCT、ALB水平无法准确评估患者的病情,与预后结局的相关性一般,而范围相对固定的PCT/ALB比值更具有敏感性,或可更有利于评估预后结局。基于此,本研究旨在分析PCT/ALB比值与老年重症肺炎患者纤支镜肺泡灌洗治疗预后结局的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经医院伦理委员会审批通过,采用前瞻性分析,选取2020年1月至2022年12月于医院接受纤支镜肺泡灌洗治疗的老年重症肺炎患者为研究对象。纳入标准:(1)符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》〔6〕中重症肺炎诊断标准;(2)接受气管插管机械通气治疗,呼吸频率≥30次/min或氧合指数≤250 mmHg;(3)肝、肾功能正常;(4)患者及家属均知情同意。排除标准:(1)合并活动性肺结核、重度肺功能低下;(2)严重气管支气管畸形;(3)免疫功能低下或存在凝血机制障碍;(4)入院前接受过人血ALB或抗凝治疗;(5)合并恶性肿瘤、晚期肝硬化、尿毒症。

1.2治疗方法 患者入院后均接受重症肺炎规范治疗及纤支镜肺泡灌洗治疗,且应用心电监护对病情进行全面监测:(1)吸氧:应用呼吸机(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司,型号:sv300)进行机械通气治疗,依据患者病情采用间歇指令性步骤进行通气操作治疗,若无创呼吸机通气无法纠正缺氧状态,可行气管插管有创机械通气治疗;(2)抗感染治疗:给予患者静脉滴注亚胺培南西司他丁钠(国药集团国瑞药业有限公司,国药准字号H20074008,规格:1.0 g)治疗,剂量:1 g亚胺培南西司他丁钠+50 ml 0.9%氯化钠溶液,3次/d;(3)营养支持:依据患者病情可酌情给予免疫球蛋白、胸腺肽等药物提高机体的细胞免疫和体液免疫;(4)电解质:依据患者病情对症补充相应电解质治疗和补液治疗,维持酸碱平衡及电解质平衡;(5)祛痰:针对痰量过多或有脓痰患者,可采用气道雾化治疗促进排痰;(6)纤支镜肺泡灌洗:治疗前静注3～5 mg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司 ,国药准字H10980025,规格:2 ml∶10 mg)进行镇静,缓解患者紧张情绪,并予以患者经气管导管吸氧,依据患者情况选择适当规格的纤维支气管镜(上海欧太医疗器械有限公司,型号:OIF-BP66E)治疗,进入声门后,使用5 ml 2%盐酸利多卡因注射液(遂成药业股份有限公司,国药准字号H41023667,规格:20 ml∶0.4 g)对患者鼻腔、黏膜、会厌、声门及气管隆突进行局部麻醉,并观察病灶,将分泌物吸出并送检,吸净分泌物后应用37 ℃生理盐水10 ml/次对病变段或叶进行肺泡灌洗处理,每个病变部位反复灌洗2～3次,每次灌洗1 min后将灌洗液吸出,当灌洗液颜色清亮后结束灌洗。

1.3资料收集及实验室指标检测 (1)统计患者一般资料,包括性别、年龄、体质量指数、肺炎病程、肺炎类型(社区获得性肺炎、医院获得性肺炎)、吸烟史;(2)于治疗前进行实验室检查,检测患者PCT、ALB、D-二聚体、纤维蛋白原、C-反应蛋白、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2),并计算PCT/ALB比值。具体检测方法:采集所有患者空腹静脉血4 ml,以8 cm离心半径、3 000 r/min离心6 min分离血清,将离心后血清置于-80 ℃冰箱进行保存,于室温解冻后取2 ml采用免疫发光测定法检测PCT,免疫比浊法检测ALB,计算PCT/ALB比值;应用全自动凝血分析仪(上海太阳生物技术有限公司,型号:UP5000)检测D-二聚体、纤维蛋白原;酶联免疫吸附试验检测C-反应蛋白,应用血气分析仪(武汉明德生物科技股份有限公司,规格:PT1000)测量患者PaO2及PaCO2指标。

1.4预后结局判定 患者入院后均接受纤支镜肺泡灌洗治疗,密切监测生命体征,将入院后28 d内因重症肺炎及其并发症死亡的患者判定为病死;将治疗后症状逐渐好转并消失,病情得到控制及好转的患者判定为存活。

1.5统计学方法 采用SPSS25.0软件进行经Shapiro-Wilk正态性检验、独立样本t检验、χ2检验;采用点二列相关性分析PCT/ALB比值与预后的关系;绘制受试者工作特征(ROC)曲线探讨PCT/ALB比值对老年重症肺炎患者纤支镜肺泡灌洗治疗预后结局的评估价值,并计算曲线下面积(AUC),检验PCT/ALB比值的价值,AUC值≥0.9表示预测性能较高,0.7≤AUC<0.9表示有一定预测性能,0.5≤AUC<0.7表示预测性能较低,<0.5表示无预测性能。

2 结 果

2.1预后情况 120例患者入院治疗后28 d内,共有52例患者因重症肺炎及其并发症病死(18例肺炎,11例低氧血症,16例心力衰竭,7例高碳酸血症)纳入病死组;68例经治疗后症状逐渐好转并消失,纳入存活组。

2.2一般资料 两组性别、年龄、体质量指数、肺炎病程、肺炎类型、吸烟史对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3实验室检查指标 两组D-二聚体、C-反应蛋白、纤维蛋白原、PaO2、PaCO2、PCT水平差异无统计学意义(P>0.05);病死组PCT/ALB比值高于存活组,ALB低于存活组,差异具有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表1 存活和病死组一般资料对比

表2 两组实验室检查指标对比

2.4ALB、PCT/ALB比值与预后相关性 经点二列相关性分析,PCT/ALB比值与老年重症肺炎患者纤支镜肺泡灌洗治疗预后呈正相关(r=0.686,P<0.001),ALB与老年重症肺炎患者纤支镜肺泡灌洗治疗预后呈负相关(r=-0.643,P<0.001)。

2.5ALB、PCT/ALB比值对预后结局的预测价值 将老年重症肺炎患者纤支镜肺泡灌洗治疗预后情况作为状态变量(病死=1,存活=0),将ALB、PCT/ALB比值作为检验变量,绘制ROC曲线,结果显示,ALB、PCT/ALB比值的AUC均>0.7,具有一定的预测价值。见表3、图1。

表3 ALB、PCT/ALB比值对老年重症肺炎预后结局的预测价值

图1 ALB、PCT/ALB比值预测老年重症肺炎预后结局的ROC曲线

3 讨 论

纤支镜肺泡灌洗治疗的老年重症肺炎患者过程中,由于受到多种因素影响,常出现多种并发症,影响预后〔7〕。研究表明,若能够发现与预后结局相关的有效指标,对进行纤支镜肺泡灌洗治疗的老年重症肺炎患者进行早期评估并积极干预治疗或可改善预后,降低病死率〔8,9〕。PCT是一种能够反映全身炎症反应的蛋白质,在许多严重炎症性疾病中均呈高表达水平,可直接反映病情〔10〕。同时,老年重症肺炎患者因自身虚弱且多合并其他慢性疾病,常引起继发性ALB减少,而ALB表达水平反映了患者营养状况及抗感染能力〔11〕。基于此,推测结合老年重症肺炎患者炎症状况及营养状况的PCT/ALB比值与老年重症肺炎患者纤支镜肺泡灌洗治疗预后具有一定相关性。

ALB为血浆中含量最为丰富的蛋白质,在人体的体液中可运输脂肪酸、胆色素、氨基酸、类固醇激素、金属离子及许多治疗分子,并且能够维持血液正常的渗透压〔12,13〕。若机体出现ALB低表达情况,不仅血液正常的渗透压会受到影响,许多治疗分子也无法得到有效输送,从而影响预后〔14〕。PCT作为降钙素的前体蛋白,是细菌性感染疾病的生物学指标,PCT/ALB比值的升高反映PCT表达水平异常高表达或(和)ALB表达水平异常降低,表明机体处于炎症状态且血液渗透压异常,机体维持酸解平衡的能力降低,进而影响预后〔15〕。

ALB可反映机体营养状况与免疫功能,当ALB呈低表达水平,反映机体出现营养不良状况,自身抵抗力下降,且血管通透性易出现异常,血液相对处于高凝状态,增加并发症发生风险,从而对于预后产生影响〔16〕。PCT由甲状腺C细胞分泌,主要反映机体炎症反应,而ALB主要由肝脏合成和分泌的急性期反应蛋白,主要反映机体营养供应情况,当PCT/ALB比值升高,提示老年患者在纤支镜肺泡灌洗治疗前存在较为严重的炎症反应,且营养状态不良、免疫功能可能存在受损情况,易出现低蛋白血症、肺气肿等并发症,从而增加病死风险,影响预后〔17,18〕。

综上,PCT/ALB比值与老年重症肺炎患者纤支镜肺泡灌洗治疗预后结局具有相关性,PCT/ALB比值越高,病死率越高,且能够作为预测老年重症肺炎患者纤支镜肺泡灌洗治疗预后的评价指标。