基于Logistic回归分析单操作孔胸腔镜下肺切除老年患者术后引流时间的影响因素

赵宗盛 胡亚珍 邹志旋 王英良

(景德镇市第二人民医院心胸外科,江西 景德镇 330000)

非小细胞肺癌(NSCLC)是肺癌的主要类型,据相关流行病学调查发现,近年来我国NSCLC发病率呈逐渐上升趋势,并多以男性、老年人及吸烟人群为主〔1〕。而在恶性肿瘤死亡排行中,据不同地区调查显示,肺癌已成为我国恶性肿瘤死亡的首要病因。为此,针对NSCLC患者早期诊断与治疗对保障其预后尤为重要〔2,3〕。目前,肺叶切除仍是临床治疗NSCLC的标准。定位技术、腔镜技术的发展,为手术完整、干净切除肺部病灶提供了基础,使得胸腔镜下病灶切除术不仅能够获得良好的效果,同时还具有创伤小、术后恢复好等优势,故而近年来成为肺部结节治疗的常用微创技术,单孔胸腔镜技术得到应用,减少损伤,但是术后仍然需要放置引流管。胸外科手术后胸腔积液的处理仍有争议,需要排出空气和液体,以恢复胸膜腔的良好平衡,既对患者安全,又尽可能减少不适〔4～6〕。目前,关于引流管引流时间的相关因素有年龄、体质量等,而很少关于外吸术对引流时间影响的相关报道。外吸术对减少胸腔引流时间是否重要,目前尚无共识。本研究基于Logistic回归分析探讨单操作孔胸腔镜下肺切除老年患者术后引流时间的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年4月至2022年10月期间景德镇市第二人民医院行单操作孔胸腔镜下肺切除手术老年患者65例,依据术后携带引流管时间分为两组,A(n=30,引流时间≤5 d)、B组(n=35,引流时间>5 d)。纳入标准:①经影像学检查,符合相关文献〔7〕对肺部小结节的诊断标准,结节直径≤3 cm;②经血、尿常规,头颅、腹部等影像学检查,未出现远处转移;③术前判定为疑似恶性肿瘤,符合手术切除指征。排除标准:①术前曾接受放化疗;②合并心、肝、肾或其他严重脏器疾病;③由于年龄或其他原因限制无法耐受手术;④无法配合随访。

1.2手术方法 术前行胸部CT检查,重建肺动脉、肺静脉和支气管解剖结构,确定病变部位并测量肿瘤直径,对肿瘤及其中位血管、支气管解剖关系进行标记,确定切缘范围。在完善术前检查等工作后,常规消毒铺巾,给予患者全麻,单肺通气。在麻醉起效后,结合肿瘤位置,以腋前线与第4或第5肋间交汇处,做一个长度约3 cm的切口。随后,置入相关器械,与胸腔镜下对肺动脉与静脉进行结扎,结扎后以超声刀或直线切割缝合器及钉仓进行离断,支气管则需采用直线切割缝合器及钉仓进行离断。而后,以膨胀萎陷法对肺段平面进行确认,并以电凝钩标记后采用电凝钩或超声刀对段间平面肺门部实施分离,针对外周部则采用直线切割缝合器及钉仓处理。在切除病灶时,为确定切缘情况和了解病灶是否切除干净,术中需将切除病灶送快速冰冻病理检查,根据检查情况确定是否需要切除相邻肺段。完成肿瘤切除后,对段间及叶间等淋巴结实施清扫,术后常规放置引流管和抗感染,针对Ⅰa期切缘阴性患者,做好定期复查,针对Ⅰb期切缘阴性但存在低分化肿瘤、血管侵犯等高危因素患者,根据相关指南行辅助化疗。

1.3引流管拔除标准〔8,9〕(1)胸腔引流量<100 ml/24 h;(2)对术后患者术侧肺听诊结果表明,呼吸音清;(3)术测胸部X线检查结果表明,患者肺复张良好,不存在积气积液;(4)胸腔引流液非乳糜性、非脓性非血性液体。

1.4研究方法 收集两组性别、年龄、手术方式、术中的手术切除范围、手术切除部位、淋巴结清扫数目、是否具有胸膜粘连情况、留置胸腔引流管根数、手术时间、术后早期下床活动和长期大量吸烟〔10〕、吸引情况、一氧化碳弥散量占预计值百分比(DLCO)、第1秒用力呼气容积(FEV1)。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验,应用Logistic 回归对影响因素进行分析,计算出比值比(OR)评价各影响因素的危险度,若OR>1表示该因素为危险因素,反之表示非危险因素,而是保护因素,同时运用Walds法进行危险度差异检验。

2 结 果

2.1单因素分析 两组性别、手术切除部位、淋巴结清扫数目、留置胸腔引流管根数、长期大量吸烟、FEV1对比无明显差异(P>0.05)。两组年龄、手术方式、术中的手术切除范围、胸膜粘连、手术时间、术后早期下床活动(≤24 h)、DLCO对比具有显著差异(P<0.05),见表1。

表1 两组单因素分析(n)

2.2两组对比吸引力情况 A组常规吸力9 vs 12例、低吸力13 vs 11例、高吸力8 vs 12例,两组吸引力情况无明显差异(χ2=0.368,P=0.544)。

2.3多因素分析 年龄≥65岁、手术方式(单肺叶切除术)、术中的手术切除范围≥12 cm、胸膜粘连、手术时间(≥180 min)、DLCO≥70%是术后引流时间延长的危险因素(OR>1,P>0.05),术后早期下床活动(≤24 h)是术后引流时间延长的保护因素(OR<1,P>0.05),见表2。

表2 单操作孔胸腔镜下肺切除患者多因素分析

3 讨 论

胸腔引流通常留置时间为术后48～72 h〔11～13〕,如果引流管留置时间较长,对患者膈肌、胸膜、肋间神经等部位产生明显刺激,产生疼痛〔14〕。另外,留置时间长,可能增加肺不张、肺部感染等风险,而且患者长期卧床可能增加肺栓塞、下肢静脉血栓形成等风险〔15〕,因此探究引流时间的影响因素尤为重要。

在肺叶切除术后,外吸术可以使剩余的肺再扩张。本研究结果说明,吸引力对引流时间无差异。分析本研究结果原因为:(1)年龄:年龄越大,术后引流时间越长,原因在于患者年龄越大,其生理功能退化越严重,而且无力咳嗽,难以顺利排出胸液〔16〕。另外,老年患者手术创伤比较严重,淋巴回流系统无法在术后短期内修复,进而降低引流液吸收〔17〕。(2)手术方式(单肺叶切除术):单肺叶切除术患者切除部位大,创伤严重,术后引流时间长。(3)手术时间长:手术时间长,对患者损伤越严重,术中器械对患者肺组织形成挤压、牵拉,而且电钩、超声刀对组织形成破坏,导致胸腔积液吸收较少〔18〕。(4)胸膜粘连:如果患者胸腔中存在广泛粘连,难以充分止血,可能导致肺表面渗血及术后肋间小血管渗血较多,延长引流管留置时间〔19,20〕。(5)术后早期下床活动:术后早期下床活动能够缩短引流时间,但是很多患者由于恐惧疼痛的原因不愿下床活动,进而致使期发生静脉血栓、肺炎、肺不张等并发症。另外肌肉活动减少,导致肺漏气及肺复张时间延长〔21〕。另外肺膨胀差可引起胸膜腔负压增加,增加胸腔积液,进而延长留置时间。

综上,年龄≥65岁、单肺叶切除术、术中的手术切除范围≥12 cm、胸膜粘连、手术时间长、DLCO≥70%是术后引流时间延长的危险因素,术后早期下床活动是保护因素,因此可注意避免危险因素,鼓励术后早期下床活动,缩短引流时间。