艾司氯胺酮对全麻下行乳腺癌根治术患者术后睡眠及恢复的影响

周艳鸿,谭其莲,张 勇,陶 婷

0 引言

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得医院伦理委员会批准(审批号:YYLL20230602-01)。患者均在签署知情同意书后入组。选择80例择期在全麻下行乳腺癌根治术的患者,年龄18～65岁,BMI 18～25 kg/m2,ASA Ⅰ～Ⅱ级,无术前睡眠障碍。排除标准:患者拒绝参与研究;艾司氯胺酮禁忌或过敏;存在认知功能障碍或无法沟通;术前存在疲劳患者(Christensen评分≥6 分)。所有患者根据术中输注生理盐水或艾司氯胺酮随机分为对照组和艾司氯胺酮组。

1.2 方法 患者常规禁食禁饮,入室后开放上肢外周静脉,常规心电监测。监测BIS值,进行麻醉诱导:静脉注射舒芬太尼0.25 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和顺式阿曲库铵0.3 mg/kg后进行气管插管。麻醉维持:静脉泵注丙泊酚2～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼15～120 μg/(kg·h)、顺式阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)。术中根据BIS值调控麻醉药量,将BIS值维持在40～60。艾司氯胺酮组患者在术中持续输注0.3 mg/(kg·h)的艾司氯胺酮(江苏恒瑞制药有限公司)直至手术结束,对照组患者术中持续输注等量的生理盐水直至手术结束。术中将患者心率和血压保持在基线的20%以内。术毕停用麻醉维持药物,肌松拮抗使用新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。术毕行PCA镇痛,如果疼痛评分大于4,以静脉注射50 mg的氟比洛芬酯作为抢救性镇痛药。

1.3 观察指标 根据流行病学研究中对睡眠或失眠症状进行标准研究评估的建议,匹兹堡睡眠指数(PSQI)量表是评估这些结果的措施,其具有良好的心理测量特性[15]。本研究中,分别于术前1 d和术后第1、3天采用PSQI量表评估患者睡眠质量,以PSQI评分≥6分为术后睡眠障碍的判定标准,记录术后睡眠障碍发生情况。分别于术前1 d及术后第1、3天采用体动监测仪(荣耀手环6)记录睡眠时间,并在同一时间点记录Christensen疲劳评分。Christensen疲劳评分:1～2分为无疲劳,3～5分为轻度疲劳,6～8分为较疲劳,9～10分为疲劳;Christensen疲劳评分越高,提示疲劳状态越差。分别于术前1 d及术后第1、3天,采用HADS量表记录焦虑和抑郁评分。HADS量表包括HADS-A和HADS-D 2个亚量表,得分越高表示焦虑或抑郁症状越严重。在术后第1、3天,行15项恢复质量评分(QoR-15)。记录两组患者手术时间、患者麻醉恢复室(PACU)时间、术后24 h VAS评分及术后不良反应发生率。术后不良反应包括恶心呕吐、头晕等。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、体重指数(BMI)、美国麻醉医师协会(ASA)分级、手术时间、PACU时间及术前睡眠时间等指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05),提示两组患者临床资料具可比性,见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者睡眠情况比较 与对照组相比,艾司氯胺酮组在术后第1、3天术后睡眠功能障碍的发生率均较低,且睡眠时间均较长,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后第1、3天睡眠障碍发生率及睡眠时间的比较

2.3 两组患者疲劳评分及恢复质量评分比较 两组患者术前Christensen疲劳评分比较差异具无统计学意义(P>0.05)。在术后第1、3天,艾司氯胺酮组的疲劳评分低于对照组,但术后恢复质量评分(QoR-15)高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者不同时间Christensen 疲劳评分及恢复质量评分(QoR-15)比较

2.4 两组患者焦虑、抑郁评分和VAS评分比较 艾司氯胺酮组术后24 h VAS评分低于对照组(P<0.05);两组患者术后焦虑和抑郁评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患者焦虑和抑郁评分(HADS评分)及术后视觉模拟(VAS)评分比较

2.5 两组患者术后不良反应比较 对照组和艾司氯胺酮组分别有6例、4例患者出现术后恶心、呕吐,差异无统计学意义。两组患者均未出现头晕、精神症状等其他不良反应。

3 讨论

失眠是最常见的睡眠障碍类型,癌症患者失眠的患病率为20%～50%,远远高于一般人群。研究表明,在癌症患者中可能会同时出现疲劳、抑郁和睡眠障碍[16-17]。研究显示,在乳腺癌患者中,抑郁是失眠的重要预测因素[18]。乳腺癌是世界上第二常见的癌症,也是女性中发病率最高的癌症[19]。全麻下乳腺癌根治术是乳腺癌患者广泛使用的治疗方法[20-22]。研究表明,接受乳腺癌根治术的乳腺癌患者会经历严重的睡眠障碍和疲劳[23-24],这可能导致患者恢复期延长及住院费用增多。因此,寻找有效药物来改善乳腺癌根治术后患者的睡眠以及疲劳状态有待研究。

艾司氯胺酮是一种高亲和性的N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)非竞争性抑制剂,同时具备镇静和镇痛作用,目前已经广泛用于围术期麻醉的诱导与维持。术后睡眠障碍通常与术后抑郁同时出现。近期研究显示,亚麻醉剂量(0.5～0.75 mg/kg)的艾司氯胺酮对ICU患者产生抗抑郁作用,并改善患者睡眠[25]。除了抗抑郁作用外,艾司氯胺酮还可以改善睡眠问题患者以及重度抑郁患者的睡眠障碍,提示艾司氯胺酮对睡眠障碍的潜在作用。本研究在乳腺癌根治术中静脉输注低剂量艾司氯胺酮,观察艾司氯胺酮对乳腺癌患者术后睡眠及恢复的影响。结果显示,与对照组相比,艾司氯胺酮组患者的术后睡眠功能障碍的发生率显著降低、睡眠时间显著延长,表明艾司氯胺酮可以预防乳腺癌根治术后睡眠功能障碍。与对照组相比,艾司氯胺酮组术后的Christensen疲劳评分较低且术后恢复质量评分较高。许多因素导致患者手术后身体恢复缓慢,包括术后急性疼痛、疲劳以及睡眠障碍。艾司氯胺酮对乳腺癌根治术后患者的睡眠、疲劳以及恢复的作用可能是相互影响的。疼痛是术后患者PSD的主要原因[26]。临床研究表明,术后疼痛和睡眠障碍可以相互影响、相互作用。疼痛可导致睡眠潜伏期延长,总睡眠时间减少;而睡眠障碍又可导致疼痛敏感,降低痛觉阈值。本研究中,艾司氯胺酮组术后24 h VAS评分低于对照组,提示艾司氯胺酮对术后睡眠的影响可能与其镇痛特性相关。两组患者术后焦虑和抑郁评分差异无统计学意义,可能是因为患者术前的焦虑抑郁得分较低,使用艾司氯胺酮未表现出抗抑郁作用。两组患者手术时间、PACU时间及术后不良反应发生率差异无统计学意义,提示艾司氯胺酮可以安全地用于乳腺癌根治术。目前,艾司氯胺酮对术后睡眠与疲劳影响的潜在机制尚不明确。有报道,艾司氯胺酮可以通过调节时钟基因来调节昼夜节律[14]。因此,艾司氯胺酮对术后睡眠的有益作用可能与其对昼夜节律系统的调节有关,其相关机制有待进一步研究。

本研究存在一定的局限性,如:研究对象为女性患者;仅研究总睡眠时间,没有观察具体的睡眠结构,如快速和非快速眼动睡眠;为了排除昼夜节律的影响,睡眠的总记录时间从晚八点到早八点,然而手术结束时间因人而异;单中心研究。后续应进行进一步的研究来深入探讨。