Beers标准(2019)评估老年多重用药患者潜在不适当用药的价值

樊萍萍,陆 蕾,刘小燕*

0 引言

随着人口老龄化程度的日益加剧,慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势,超过1/3的老年患者同时存在2种及以上慢性疾病,更易出现过度用药的情况[1]。患者每天用药种类≥5种即为多重用药,老年患者多重用药导致潜在不适当用药(Potentially inappropriate medication,PIM)风险增加[2]。由于老年患者的器官功能逐渐衰退,药效学和药动学均发生改变,容易造成药物蓄积,从而导致药物相互作用、药源性疾病等不良后果的发生,老年多重用药患者药物不良反应发生率约为50%[3]。因此,准确评估老年多重用药患者的PIM风险,有利于指导临床合理用药。Beers标准是于1991年制定的用于评价用药风险的方法,广泛应用于老年患者[4]。2019年Beers标准进行了第5次更新,较2015年版补充了药物的增减和调整的内容。李晶等[5]的研究结果显示,应用Beers标准(2019)能够有效改善老年患者处方质量,降低PIM风险,提高患者的日常生活能力。但目前相关研究较少,其应用于中国老年多重用药患者的敏感性仍需进一步探讨。本研究探讨Beers标准(2019)对老年多重用药患者PIM的评估价值,分析影响患者PIM风险的因素,为降低用药风险、提高合理用药水平提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2021年4月-2023年4月南京市中心医院门诊收治的312例老年多重用药患者的临床资料,男180例,女132例,年龄65～87岁,平均(72.98±6.46)岁。纳入标准:①存在≥1种常见慢性疾病,包括糖尿病、高血压、脑梗死等;②年龄≥65岁;③用药种类≥5种;④连续用药>1个月;⑤信息记录及随访资料完整。排除标准:①恶性肿瘤晚期或死亡患者;②终末期、姑息疗法患者;③精神系统疾病患者;④中途退出本研究患者。

1.2 方法

1.2.1 PIM的评价标准、定义及分组情况 分别根据Beers标准(2019)[6]和《中国老年人潜在不适当用药判断标准》[7](以下简称为中国PIM标准)对患者PIM情况进行评价,在研究期间患者出现≥1种不合理用药处方定义为PIM;患者在研究期间使用2种相同的PIM,即为暴露于1种PIM。根据312例老年多重用药患者是否暴露于PIM,将其分为PIM暴露组和非PIM暴露组。

1.2.2 观察指标 ①一般资料:性别、年龄、体重指数(Body mass index,BMI)、用药种类、临床疾病诊断数、疾病类型(高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、脑梗死)、支付方式(医保或非医保)。②采用查尔森合并症指数(Charlson′s complication index,CCI)[8]评价患者的合并症严重程度,评分越高提示患者的合并症程度越严重。③患者入院后,采用HITACHI 7180全自动生化分析仪(日本日立公司)检测患者血清肌酐清除率(Creatinine clearance rate,Ccr)。④记录患者PIM事件发生情况。

2 结果

2.1 Beers标准(2019)中多重用药老年患者PIM情况及涉及药物的潜在风险 根据Beers标准(2019)对多重用药患者的PIM情况进行评估,结果显示,312例患者中,发生1～5种PIM的概率为32.37%(101/312),累计发生PIM共165例次,其中,59.41%(60/101)的患者存在1种PIM,30.69%(31/101)的患者存在2种PIM,9.90%(10/101)的患者存在3种及以上PIM。老年多重用药患者PIM分布情况见表1。

表1 Beers标准(2019)检出的多重用药患者PIM情况(n=165)

2.2 一致性检验 比较Beers标准(2019)与中国PIM标准对老年多重用药患者PIM的检出情况,结果显示,中国PIM标准的阳性检出率(202/312,64.74%)较Beers标准(2019)(101/312,32.37%)明显升高,差异具有统计学意义(χ2=65.445,P<0.001)。两种标准检出PIM发生种类的分布情况见图1。Kappa检验结果显示,两种标准识别PIM的一致性系数为0.359,一致性较差,见表2。

表2 Beers标准(2019)与中国PIM标准对多重用药PIM检出情况的比较

图1 Beers标准(2019)与中国PIM标准所检出的PIM发生种类的分布情况

2.3 PIM暴露组与非PIM暴露组患者临床资料的比较 PIM暴露组的年龄、CCI评分、用药种类、临床疾病诊断数明显多于非PIM暴露组(P<0.05),两组患者间其余临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者临床资料比较

2.4 多因素Logistic回归分析影响老年多重用药患者PIM的因素 将PIM暴露组与非PIM暴露组间差异具有统计学意义的指标作为自变量,将老年多重用药患者PIM暴露情况(非暴露=0,暴露=1)作为因变量,采用多因素Logistic回归分析老年多重用药患者PIM的风险因素,结果如图2所示,高龄、用药种类多、临床疾病诊断数多是影响老年多重用药患者发生PIM的危险因素(P<0.05)。

图2 PIM风险因素森林图

3 讨论

目前,我国老年人口数量约为2亿,慢性疾病的发病率较高,多种慢性疾病共存的现象在老年人群中越来越普遍,容易导致多重用药情况的发生,增加药物不良反应发生率[9-10]。多重用药患者中,PIM风险达54%,而PIM是导致老年患者药物不良反应的重要危险因素之一[11-12]。为了早期识别和降低PIM,世界各国制定了不同的评价标准。Beers标准评价PIM在国内外的应用较为广泛,欧洲国家常用STOPP/START标准,我国也根据中国老年人群的特点制定了中国PIM标准[7]。有报道,与STOPP/START标准相比,中国PIM标准和Beers标准应用于中国老年人群体的敏感性更高[13]。完成5次修订后的Beers标准(2019)在识别PIM、降低药物不良事件中发挥着重要的作用。本研究基于Beers标准(2019)对老年多重用药患者的PIM进行评价,分析影响老年多重用药患者PIM的因素,以提高老年患者合理用药水平。

国外多项调查结果显示,Beers标准(2019)判断门诊老年患者PIM发生率为3.12%～80.96%[14-16]。俞翔[17]的调查结果显示,72例老年多重用药患者中,Beers标准(2019)判断的PIM发生率为33.33%。本研究结果显示,312例门诊老年多重用药患者经Beers标准(2019)判断的PIM发生率为32.37%,与俞翔[17]的调查结果相近,但与国外的研究结果差异较大,可能与各国统计方式及数据来源不同有关。本研究中,老年多重用药患者PIM发生率最高的是肾素-血管紧张素系统抑制剂(15.76%),其次是利尿剂(9.09%)。肾素-血管紧张素系统抑制剂通常与保钾利尿药联合使用,应密切监测血钾浓度以及时调整治疗策略,以防止高钾血症的发生。心力衰竭、肝病、肾脏病、高血压等在老年人群中的发病率较高,利尿剂通常用于老年患者水肿的治疗,长期使用可导致低血压、电解质和糖代谢异常,对肾功能造成损伤,还能够阻碍尿酸排泄,从而诱发痛风和高尿酸血症[18-19]。本研究进一步分析了Beers标准(2019)与中国PIM标准判断老年多重用药患者PIM的一致性,结果显示,中国PIM标准检出的阳性率显著高于Beers标准(2019),二者的一致性较差(一致性系数为0.359),可能是因为中国PIM标准是在世界各国普遍应用的PIM评估标准的基础上,结合中国老年患者的特点、实际用药情况及不良反应的数据制定的,对中国老年患者的适用性更高。应用过程中可联合使用两种标准,以提高PIM评估的准确性。由于人群和地区的差异,两种标准可能存在评估结果不一致的情况,此时临床医生或药师可通过用药经验,对2种标准筛选药物的合理性进行判断。例如,老年患者使用胰岛素时极易发生低血糖,出现跌倒风险,因此,中国PIM标准将全部胰岛素纳入PIM,而Beers标准(2019)认为不应只使用速效或基础胰岛素。Beers标准(2019)对胰岛素的筛选更为合理。

程素丹等[20]的研究发现,年龄、疾病种类、用药种类与老年PIM密切相关。本研究结果显示,高龄、用药种类多、临床疾病诊断数多是影响老年多重用药患者PIM发生的危险因素。分析其具体原因,可能是老年患者大多患有多种慢性疾病,多重用药不可避免,且随着老年患者年龄的增长,器官功能逐渐衰退,肝酶系统活性下降,影响药物在体内的代谢情况,老年患者多重用药使药物间相互作用的风险增加。因此,老年患者合并的疾病种类越多,用药种类越多,药物在患者体内的积累情况越严重,PIM发生风险越高。

综上所述,Beers标准(2019)判断老年多重用药患者的PIM发生率为32.37%,但与中国PIM标准评估结果的一致性较差,临床上可将二者联合应用以提高评估结果的准确性。高龄、用药种类多、临床疾病诊断数多是影响老年多重用药患者PIM发生的危险因素,临床上应给予密切关注,早期识别并及时采取干预措施。