益气化痰活血方治疗中低危肺血栓栓塞症20例*

叶文倩 李 权 孙 涛 刘笑静

丽水市中医院 浙江丽水 323000

国内针对肺血栓栓塞症（PTE）相关流行病学研究较少，其发生率随着年龄增长而上升，65 岁及以上的老年人PTE 的发生率为每10 万人中18.6 人[1]。PTE 危险分层主要基于患者血流动力学状态，心肌损伤标志物及右心室功能等进行综合评估。低危PTE血流动力学稳定，不存在右心功能不全及心脏生物学标志物升高[1]。笔者主要研究中低危组肺血栓栓塞症。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2021年1月至2022年12月在丽水市中医院诊治的中低危PTE患者40例，随机分为观察组和对照组。观察组20例，男性14例，女性6例；平均年龄（70.35±5.65）岁；中危14 例，低危6 例。对照组20 例，男性13 例，女性7 例；平均年龄（69.47±7.53）岁；中危15例，低危5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：①所有患者均是经CT 肺动脉造影（CTPA）确诊病例；②患者PTE 符合中低危分组；③愿意接受抗凝及中医药治疗，并接受观察及长期随访者。

1.3 排除标准：①PTE 属于高危组，血流动力学不稳定者；②肝肾功能不全者；③存在严重精神疾病者；④存在抗凝及药物禁忌者；⑤拒绝抗凝及中医药治疗者。

1.4 方法：分述如下。

1.4.1 对照组：患者在确诊中低危PTE 后，排除禁忌证，入院后均接受那曲肝素钙注射液，0.1mL/10kg，1次/12h，治疗1 周后调整为利伐沙班15mg 口服，2 次/日，共3周，后改为20mg口服，1次/日。总疗程3个月。

1.4.2 观察组：在对照组基础上服用自拟益气化痰活血方：黄芪15g，党参15g，茯苓15g，白术15g，川芎10g,柴胡10g,陈皮10g，甘草6g,红花6g,地龙6g，丹参30g，当归12g，半夏9g。水煎400mL，分早晚餐后温服。总疗程3个月。

1.5 观察指标：①临床疗效标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定。痊愈：以呼吸困难、胸痛、咯血为主的临床症状基本消失，中医证候积分减少≥95%；显效：以上症状大部消失，70%≤积分降低＜95%；有效：以上症状有所减轻，≤30%积分降低＜70%。无效：以上症状无明显改善甚或加重，积分降低＜30%。中医证候积分：所有症状均分为4级，分别是：无、轻、中、重，分别记0、2、4、6 分。②观察治疗前后D-二聚体、氧合指数（P/F）、肺泡动脉氧分压差[P（A-a）O2]，肌钙蛋白、氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）数值变化情况。

1.6 统计学方法：采用SPSS 21.0 统计软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较：见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组中医证候积分比较：见表2。

表2 两组中医证候积分比较（±s，分）

表2 两组中医证候积分比较（±s，分）

注：与对照组比较，#P＜0.05。

组别观察组对照组治疗后0.30±0.73#1.20±1.88总例数20 20治疗前6.40±3.40 6.10±4.02

2.3 两组D-二聚体、P/F 指数、肺泡动脉氧分压差、肌钙蛋白、NT-proBNP比较：见表3。

表3 治疗前后D-二聚体、P/F指数、P（A-a）O2、肌钙蛋白、NT-proBNP数值变化情况（±s）

表3 治疗前后D-二聚体、P/F指数、P（A-a）O2、肌钙蛋白、NT-proBNP数值变化情况（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别观察组（20例）对照组（20例）NT-proBNP（pg/mL）1629.95±1455.72 405.70±108.20*1733.45±1843.27 617.45±405.08时间治疗前治疗后治疗前治疗后D-二聚体（μg/L）8607.00±2662.76 906.89±786.70*8718.00±2004.26 2794.22±1577.09 P/F指数（mmHg）221.30±72.00 360.55±41.53*226.50±73.08 339.25±23.74 P（A-a）O2（cmH2O）93.50±44.40 28.80±10.60*91.35±43.40 37.4 ±19.99肌钙蛋白（ng/mL）0.09±0.085 0.01±0.02 0.09±0.08 0.04±0.01

3 讨论

常见的易栓症相关获得性疾病/获得性危险因素包括自身免疫性疾病、恶性肿瘤、高龄、肥胖、手术、制动、创伤等[2]。2018 版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》对PTE合并恶性肿瘤、妊娠期合并PTE等特殊情况进行论述[3]，但临床情况千变万化，指南中针对以上特殊情况仅起抛砖引玉之效，只期让临床工作决策使患者最大程度获益。而中医方面，PTE 暂时没有统一的病名、证型、理法方药等。1994 年国家中医药管理局颁布了《中医病证诊断疗效标准》，正式将下肢深静脉血栓命名为“股肿”，其常见有气滞血瘀证、脾肾阳虚证、湿热下注证等证型，治法以益气、活血、化瘀为主[4，5]；PTE 因临床发病证候表现多样性，不典型，难以归属分类，可见“喘病”“胸痹”“咯血”等。中医证型目前亦尚未统一，余锋等[6]用回顾性研究的方法将急性肺栓塞分为痰浊证、血瘀证和阳脱证3 种证型。杨峰[7]等分析，低危肺栓塞以痰热瘀阻证、血瘀痰浊证为主。肖云艳[8]认为本病病性属于本虚标实，将肺栓塞辨证为肺气郁结、痰凝瘀血、痹阻脉络3 型。刘奇等[9]认为慢性肺栓塞的发病原因为血液气化功能失调，静脉不通，血液凝固性升高，故祛瘀化痰、润肺止咳为治法。白龙等[10]认为肺栓塞病因肺气亏虚，血行不畅，瘀血内壅，其治疗应以活血化瘀、益气通肺为主。综上，肺栓塞急性期多以痰瘀互阻为主，慢性期以气虚血瘀为主。各家辨证分型各有千秋，但治疗多以益气活血、化痰化瘀为主。

分析笔者科室收治的急性肺栓塞中低危患者，病性为本虚标实，病位在肺、心，临床多为痰瘀互结、气滞血瘀之证，当以理气化痰，活血化瘀治之。故我科总结经验后自拟益气化痰活血方。此方中黄芪、党参益气健脾，半夏清肺化痰，茯苓、白术健脾渗湿，化痰泄浊，地龙破血通络，当归、丹参、川芎、红花活血化瘀，柴胡疏肝理气，陈皮行气燥湿，甘草调和诸药，合方可共奏理气化痰，活血化瘀之功效。从临床药理角度，黄芪、当归尾佐以地龙组成的“补阳还五汤”为典型代表，现代研究认为，地龙主要活性蛋白质为纤溶酶、蚓激酶和蚓胶原酶，有溶解血栓并抑制血小板聚集之效[11]。方中红花的临床医学研究表示，红花提取物“红花黄色素”有延长凝血时间、凝血酶原时间的作用。且机体中的血浆纤溶酶原激活后患者的活性也有所改变，表明红花中含有改善血栓的药物，可促进局部血栓溶解[12]。陈皮合半夏可改善冠脉微循环障碍[13]，改善心肌损伤。

综上所述，试验结果提示益气化痰活血方对急性肺栓塞中低危患者症状改善、P/F 指数、心肌功能相关指示改善有一定的作用，临床推广和应用有一定可行性。