李飞泽治疗血瘀型失眠用药经验*

沈启明 李飞泽（指导）

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江杭州 310053

2 舟山市中医院 浙江舟山 316000

李飞泽教授为第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，从事心脑血管疾病临床工作40余年，其对于失眠的治疗经验丰富[1]。尤其在治疗长期失眠的患者时，李师在辨证论治的前提下，常从瘀入手，加用活血药物，效果可观[2]。本文分析李教授治疗血瘀型失眠的用药规律，希望为失眠的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源：选取2021 年12 月至2022 年12 月李飞泽教授在舟山市中医院门诊的处方作为资料来源。

1.2 诊断标准：①轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠，持续3周以上。②常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、多梦等症。

1.3 纳入标准：使用方药、药物剂量的病历资料完整；符合不寐的诊断标准，且临床符合血瘀证表现[3]；血瘀症状不典型，但服用活血化瘀为主的药后症状缓解；复诊睡眠改善，治疗效果确切；只纳入初诊处方。

1.4 排除标准：不符合纳入标准；有严重的呼吸、循环等系统器质性病变或严重的精神疾病；不遵医嘱服药者，或服药无效者；复诊镇静催眠药服用种类或剂量超过初诊者；中药非内服者。

1.5 数据录入与规范：将最终筛选出的处方录入中医传承辅助平台v2.5软件，并导入Excel，依据《中华人民共和国药典》2020版[4]规范中药名称，对于《中华人民共和国药典》未收录的药物，则参照《中华本草》[5]相关内容统一修改。例如，“生地黄”统一为“地黄”，“旱莲草”统一为“墨旱莲”等。之后由另一名人员进行核对以保证数据的准确性。

1.6 数据分析：运用中医传承辅助平台v2.5 对药物进行用药频次、四气五味、归经分析。运用SPSS Modeler 18.0 的Apriori 算法对进行关联规则分析。运用SPSS Statistics 27使用频次前20的药物进行聚类分析。运用Cytoscape 3.8.2绘制核心处方复杂网络图。

2 结果

2.1 病例纳入：初步筛选得到192份失眠病历，经过纳入排除标准筛选，最终共获得110张初诊处方。

2.2 用药频次统计：110 张首诊处方共含有药物151味。对其中使用频次前16的中药进行归类，将其归纳为8 类。以频次高低进行降序排列，结果显示依次为补虚药、清热药、活血化瘀药、解表药、理气药、化痰药、安神药、开窍药。见表1。

表1 使用频次前16位处方药物归类表

2.3 性味归经统计：110 张处方中，药物的药性以温（33%）、平（25%）、寒（22%）为主，稍用凉（3%）、热（1%），见图1。药物五味以苦（42%）、甘（42%）、辛（36%）为主，辅以酸（11%）、涩（1%）、咸（1%），见图2。药物归经主要以肝（56%）、心（42%）、脾（25%）、胆（21%）经为主，见图3。

图1 110 张血瘀型失眠处方药物四气图

图2 110 张血瘀型失眠处方药物五味图

图3 110张血瘀型失眠处方药物归经图

2.4 关联规则分析：110 张失眠处方以置信度≥70（表示前项药物出现时后项药物出现的概率在70%以上）、支持度≥70（表示相关联药物出现频次占总处方的70%以上）进行关联规则分析。结果药物两项关联组合以黄连→熟地黄、当归→熟地黄、熟地黄→黄连等常见，见表2。药物三项关联组合常见的有当归+熟地黄→川芎、当归+熟地黄→黄连、黄连+熟地黄→当归等，见表3。

表2 110张血瘀型失眠处方中药两项关联分析

表3 110张血瘀型失眠处方中药三项关联分析

2.5 聚类分析：对使用频次前20 的药物进行聚类分析，可聚成两类，生成树状图，见图4。结合中药学、方剂学知识将两类药物分为4 组，第1 组：熟地黄、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、黄连、干姜、炙甘草。第2 组：茯神、酸枣仁。第3 组：石菖蒲、远志。第4组：白术、茯苓、合欢花。

图4 20味高频中药的聚类分析树状图

2.6 复杂网络分析：基于复杂网络分析法生成图5。圆点大小及颜色深浅与药物重要程度呈正相关；圆点间连线粗细程度代表药物配伍频繁程度，线条越粗，表示配伍越频繁。

图5 李飞泽治疗血瘀型失眠的核心用药

3 讨论

用药频次结果显示，李师治疗血瘀型失眠时，常用补虚药、活血化瘀药、清热药等。本次研究的患者年龄多在40 岁以上，故李师用熟地、当归、炙甘草补阴血精气之虚；再者，活血化瘀药物的使用亦需要充足的气血来保证其发挥确切的疗效。用药频次中，熟地排第一，取其滋阴养血、益精填髓之功效。李师认为大剂熟地可将其滋阴之功效转化为助阴敛阳之力，故治失眠常辅以30g 以上熟地，以大剂滋阴之品敛阳入阴，使人安寐。

性味归经统计发现，李师处方遣药具有寒温兼顾，苦、辛、甘同用的特点。因临床所治失眠患者除血瘀之外，还有风、湿、寒、热、虚等多种致病因素夹杂，如心肝有热而肠胃虚寒等。有是证，则用是药，故虽然单从药物寒热属性来看，用药似乎矛盾，但将药物落实到具体病位、病性等方面时，则有相反相成之功。

关联规则结果显示，李师针对血瘀失眠除常见的补虚、活血及安神药之外，还稍佐解表祛风宣肺之品，且喜用黄连。因失眠之人易暗耗精血而致体虚，常会导致风邪夹杂它邪侵袭，但有时表证症状不明显，或略怕风、或无汗、或鼻塞、或项背拘紧感等，最易被人忽视。邪客于表，则卫气必聚于体表而与邪抗争，入夜卫气亦不能入阴，此时若只用理气活血及补养安神药，则效果并不理想，必解其外，方能安内。对此，李师先注重从针对病机的行气活血安神药中选用兼顾解表祛风药以发挥药物一物多能的功效，如柴胡、川芎、首乌藤等，可酌加其他解表之品以辅助。在表之邪气既除，则营卫之气的分配与运行可趋于正常，从而恢复正常睡眠。喜用黄连者，因大凡苦寒清热药在《神农本草经》中多居中下品，唯黄连居上品。黄连入心与包络，寒能泻火，苦能坚阴，瘀血日久、瘀阻气滞日久、失眠日久以致阴血不足等因素都易化火，火热上扰心神，使人烦燥难入睡。且与许多清热药相比，黄连小剂量使用固护肠胃而不使人腹泻。但其苦寒之性也会阻滞气血津液运行，故需与辛温药相配。关联规则提示，李师治不寐常用黄连、熟地药对，仿黄连阿胶汤意，使内热既清，阴血得复，平人身水火之势，使阴阳相交而安寐。

高频药物聚类及复杂网络分析结果显示，李师治疗血瘀型失眠以行气活血、养血安神为主，常用四逆散疏肝解表，桃红四物汤补虚活血，牛膝、桔梗、枳壳等协调气机升降，茯神、酸枣仁养血安神。另外，李师认为此病常与心理情志障碍有关，故常辅以调畅情志之品。而人身气机之郁结，除常见的肝郁气滞之外，寒、热、瘀、痰、湿、食积等因素，皆可以影响气机的流通。故调畅气机之法，除用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散、一贯煎等肝病方剂，也需参考丹溪越鞠丸之思想，或从《素问·咳论》之“五脏六腑皆令人咳”，推广到“五脏六腑皆令人郁”，而针对具体病位选药。聚类第三组菖蒲、远志相配，可除经络脏腑之痰湿浊气，令气血通畅，使滋养药补而不滞，并能交通心火肾水而助眠。古人每用此药对治读书劳神或勤政劳心过度之人心气不足、恍惚多忘，如《圣济总录》远志汤、《千金要方》孔圣枕中丹、开心散等，故李师用聚类第四组茯苓、白术、合欢花与菖蒲、远志相配，除考虑胃不和则卧不安以疏肝安胃、宁心安神外、亦能兼顾长期失眠导致的认知功能损害问题。