肝脏局灶性结节增生13例磁共振误诊分析及病理对照

潘俊俏，李炳荣，孙洪鸣

1.丽水市松阳人民医院 放射科，浙江 丽水 323400；丽水市中心医院，浙江 丽水 323000，2.放射科，3.病理科

局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是一种肝脏常见的良性、非肿瘤性病变，通常无需外科干预。目前的研究主要是报道FNH的临床病理学特征、影像特征及与其他肝脏肿瘤的鉴别诊断[1-4]，而对本病误诊原因进行分析的文献并不多[5]。笔者通过对我院近8 年来经手术病理证实的肝脏FNH病例进行误诊原因分析，总结相关经验教训并探讨避免误诊的可行方法，以期提高肝脏FNH的术前诊断正确率。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1 月至2023年1 月期间浙江省丽水市中心医院经病理证实的肝脏FNH患者影像及病理资料。初始纳入21例经手术病理证实为肝脏FNH的病例，这些患者肝内均为一个FNH病灶，但术前均没有被正确诊断，其中8 例诊断结论不明确（例如“良性肿瘤可能、恶性肿瘤待排”或“富血供占位”等）予排除统计。2 名副高级职称（均有15 年以上腹部成像检查临床经验）的诊断医师在不知病理、临床、实验室结果的情况下共同阅片评估并对结果达成一致意见。最终仍被误诊者为13例，其中男8例，女5例，年龄为（42±15）岁；4例患者有乙肝或乙肝后肝硬化病史，1 例有既往胰腺神经内分泌肿瘤手术史；所有患者的甲胎蛋白、癌胚抗原、CA 199数值均在正常范围。

病例纳入标准：术前有磁共振成像（MRI）增强扫描影像资料。排除标准：（1）病理取材不充分；（2）MRI图像质量不佳。

1.2 影像设备及参数

MR检查采用德国Siemens Area 1.5 T超导MR成像仪进行扫描。参数：（1）T2WI，TR 3 500 ms，TE 90 ms；（2）双回波T1WI，TR 120.0 ms，TE 2.4、4.8 ms；（3）DWI，b=0、800 mm2/s，TR 5 000 ms，TE 70 ms；（4）增强扫描采用三维容积内插法，TR 4.1 ms，TE 1.8 ms，对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg，流率2 mL/s，采集25 s动脉期、60 s门脉期、180 s延迟期图像；所有序列层厚为5 mm，层间距均1 mm。

1.3 影像学和病理学诊断方法

MRI征象评估内容包括：（1）病灶一般情况：包括边界是否清晰，有无“出血、脂肪变性、假包膜、坏死、瘢痕延迟强化”征象；（2）平扫表现：包括T1WI、T2WI信号高低，有无“扩散受限、DWI靶征”；（3）增强扫描强化表现，包括动脉期强化方式、延迟期信号、廓清方式、有无中央延迟强化；（4）有无周围组织结构伴随征象：例如瘤周异常灌注强化、胆管扩张等。

2 名评估者在完成MRI征象评估后将被要求做出诊断（本次结论定义为“首次诊断”）；完成上述步骤后阅片者将被告知患者的临床病史及实验室结果并被要求再做出一次诊断（本次结论定义为“最终诊断”）。以病理为金标准，对“最终诊断”结论与病理结果不符的病例进行误诊原因分析及病理对照。

1 名具有20 年以上工作经验的正高级职称病理科医师进行阅片，评估病灶有无多层纤维样结构（假包膜）、含有小血管/小胆管的纤维间隔（中央瘢痕）、坏死、脂肪细胞积聚（脂肪变性）情况；病理医师不知晓病灶的影像表现。

2 结果

肝脏FNH病灶边界均清晰，位于左肝9例，右肝4例；最长径（3.9±2.7）cm；2例见“脂肪变性”征象，2例见“假包膜”征，3例见局部坏死。T1WI呈稍高信号2 例、稍低信号11 例；T2WI呈稍高信号12 例、等信号1例；1例见“扩散受限”。动脉期呈“非环状高强化”11例、“环状高强化”1例、“无明显强化”1例；延迟期呈稍高信号6例、等信号7例；1例有“中央延迟期强化”征象。所有病例在延迟期均无任何形式的“廓清”表现，均无明显“出血”“中央瘢痕延迟强化”“DWI靶征”，均无明显异常灌注强化及胆管扩张等周围组织结构伴随征象。2例MRI上见“假包膜征”的病灶在病理中无明显假包膜（多层纤维样结构）；3 例病灶存在病理学假包膜但在MRI上未能识别出“假包膜征”。3例病灶MRI上见“局部坏死”，但本组13 例在病理上均无局部缺血坏死表现。2 例在MRI上被评估为存在“脂肪变性征”的病灶在镜下均可观察到局部有较明显的脂肪细胞积聚；MRI上无“脂肪变性征”者在镜下也无明显脂肪变性。11例病灶在镜下可见瘢痕（含有小血管、小胆管的纤维间隔，炎症细胞有或无），但在MRI中13例病灶的评估结果中均无“延迟强化瘢痕征”。

“最终诊断”中13例误诊（误诊为HCC 4例、肿块型肝内胆管细胞癌1例、转移瘤1例、孤立性纤维瘤3例、上皮样血管平滑肌脂肪瘤2例、肝细胞腺瘤2例）。但这13例最终被误诊病例的“首次诊断”中，只有12 例误诊（误诊为HCC 4 例、肿块型肝内胆管细胞癌1例、孤立性纤维瘤3例、上皮样血管平滑肌脂肪瘤2例、肝细胞腺瘤2例）。具体的影像征象评估、诊断结论及部分征象的病理对照结果见表1～2。

图2 例2，患者女性，52岁，肝脏FNH被误诊为肝细胞腺瘤

图3 例4，患者男性，22岁，肝脏FNH被误诊为孤立性纤维瘤

表1 13例肝脏FNH患者的临床和MRI征像

表2 13例肝脏FNH患者的MRI和病理对照分析

3 讨论

通过对本研究结果的分析，笔者认为肝脏FNH的误诊原因有以下几个方面。（1）病灶不具有“星芒状、T2WI高信号伴延迟强化”的中央瘢痕征[6]。这既包括病灶内的确没有中央瘢痕组织，也包括因瘢痕的形态、信号或强化表现不典型例，如瘢痕过细难以被识别、瘢痕的形态不呈“星芒状”、较致密瘢痕在T2WI上呈现等信号、瘢痕未出现延迟强化等原因导致阅片者出现误判。（2）缺少其他特异性征象：肝脏FNH的常见一般性MRI征象为“动脉期非环状高强化、持续性强化、瘤内供血动脉显影”[6]，但孤立性纤维瘤、上皮样血管平滑肌脂肪瘤也常见上述征象。（3）出现部分非典型征象；“脂肪变性”“假包膜征”对HCC有较高的诊断特异度[7]，出现此类征象的FNH将很可能被误诊为HCC[8]。虽然少数肝脏FNH具有病理学假包膜结构，但这些病灶在MRI上可能并不会出现“假包膜征”（本组3例），一方面是因为这些镜下假包膜较薄，另一方面是由于绝大多数肝脏FNH呈持续性高强化无廓清表现导致病灶与假包膜间往往缺少信号反差以致后者难以被识别；相反，本次2例有MRI“假包膜征”者在镜下却无明显假包膜，这反映出“影像对假包膜判定的准确性仍有待提高的”现状[9]，因为肿瘤的引流静脉、被推挤的肝血管、瘤周淋巴细胞浸润均可造成类似假包膜强化的假象[10]。另外，“动脉期无强化”“扩散受限”（本组各1 例）也是肝脏FNH的非典型表现；一般来说前者提示缺乏血管，后者提示细胞密度较大/细胞水肿，但本次病例却没有观察到明显的相应病理学改变，这可能是由于统一的成像参数对个别案例存在相对不适用性，例如单期动脉时相扫描可能错过病灶的强化高峰、扩散加权成像时肝左叶病灶易受胃肠气体的影响存在磁敏感伪干扰等。（4）病灶外生性生长与肝外其他脏器紧贴导致病灶起源被误判。（5）评估者可能受临床病史的影响；例如有既往恶性肿瘤病史者或乙肝/肝硬化等病史者，评估者会考虑到转移瘤或HCC的可能。

为提高诊断正确率，笔者建议如下。（1）使用更高场强的磁共振设备能够提高图像分辨率及降低层厚，有助于显示较纤细的中央瘢痕，同时增加延迟扫描时间可能会使瘢痕组织进一步“延迟强化”有助于对其识别。（2）当患者有HCC高危风险或既往恶性肿瘤病史时，肝脏FNH的诊断可能是一个挑战[11-12]；笔者认为此时若病灶无转移瘤典型的“牛眼征”或HCC“快进快出”强化，评估者应避免盲目地将诊断结论与病史进行关联。另外，当病灶出现部分不典型征象例如“扩散受限”“脂肪变性”但同时也具有FNH的一般性征象时，应行其他影像学检查并对结果综合分析，例如超声造影呈现为“离心样增强”及MRI肝胆期高信号对肝脏FNH与HCC等恶性肿瘤的鉴别有一定价值[13-15]。（3）当肝脏FNH呈外生性生长导致定位困难时，评估者可仔细观察病灶血供情况，因为供血动脉常可提示起源[16]；因MRI扫描层厚及层间距相对偏厚，对肝周远端分支小血管的显示率可能不如CT，因此必要时可行CT薄层增强扫描辅助诊断[17]。

本研究尚存在一定局限性：（1）我们分析的是被误诊的肝脏FNH病例，但这些病例可能在其他机构中并不会被误诊，因为影像评估者的自身经验水平差异无疑会导致定性诊断结论的不同，但本研究反映出一些常见的诊断误区能供他人借鉴；（2）由于病例数偏少，本次MRI影像可能仅代表肝脏FNH的一些较常见不典型表现，不排除还有其他容易导致误诊的MRI征象。

综上所述，无“中央瘢痕征”的肝脏FNH可能会因多种原因被误诊，在MRI诊断存疑时应结合其他影像学检查结果进行综合评估，必要时可穿刺活检进行组织学确认。