腹腔镜解剖性肝Ⅲ段切除治疗左肝区域性肝内胆管结石临床效果

聂云贵，成武，王文儿

1.湘雅常德医院 普外科，湖南 常德 415000；2.湘西土家族苗族自治州人民医院 肝胆外科，湖南 吉首 416000；3.长沙市第四人民医院 肝胆外科，湖南 长沙 410000

解剖性肝切除治疗合并肝脏萎缩和相应胆管狭窄的肝内胆管结石已被广泛接受和运用，是贯彻肝胆管结石治疗“十六字”方针理念的关键。肝左外叶是肝胆管结石的好发部位，常采取肝左外叶切除方式对其进行治疗。近来，腹腔镜肝切除技术、设备及理念日趋普及提高，尤其在肝脏流域解剖方面的深入认识，腹腔镜肝段甚至亚肝段切除逐渐应用于肝癌的治疗。由于肝内胆管结石纤维化引起的解剖结构紊乱及管道间的相互纠结，手术难度、结石残留率、术后胆漏等并发症风险相对较高，且肝内胆管结石分布范围多较弥漫，致使肝段切除治疗区域性肝内胆管结石的应用率不高。本研究回顾性分析2021年8月至2022年10月湘雅常德医院和湘西土家族苗族自治州人民医院收治的4 例局限于肝Ⅲ段的肝内胆管结石患者资料，探讨腹腔镜解剖性肝Ⅲ段切除治疗区域性左肝内胆管结石的手术要点、适应证及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性描述性研究方法，收集4 例行腹腔镜解剖性肝Ⅲ段切除手术的患者临床资料（湘雅常德医院3例，湘西土家族苗族自治州人民医院1例）。其中男1例，女3例，中位年龄61.5（45.0～69.0）岁。4例患者中，2例为单纯肝Ⅲ段肝内胆管结石，1例为肝Ⅲ段肝内胆管结石合并胆囊结石、胆总管结石（具有血吸虫肝病、脾切除手术史），1例为肝Ⅲ段肝内胆管结石合并胆囊结石。4例患者肝功能均为Child-Pugh A级。

4 例患者术前均行上腹部CT平扫+增强、胆胰MRI平扫增强+MRCP，评估结石分布范围，胆管狭窄位置，肝动脉、门静脉和肝静脉解剖，尤其是门静脉矢状部的结构组织关系。影像学结果提示，肝内胆管结石均局限于Ⅲ段，且Ⅲ段肝实质萎缩，Ⅲ段胆管开口存在狭窄，Ⅱ段、Ⅳ段胆管无狭窄、扩张及结石分布，肝静脉及门静脉矢状部结构清晰。所有患者术前规划均为腹腔镜解剖性肝Ⅲ段切除及必要的附加手术。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 病例纳入和排除标准

纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）肝功能 Child-Pugh A 级；（3）心肺功能良好，能耐受腹腔镜气腹手术；（4）术前诊断肝内胆管结石局限于肝Ⅲ段，无临床可疑的肝内胆管癌的证据；（5）Ⅱ段、Ⅳ段Glisson蒂轮廓清晰；（6）第二肝门结构清晰。排除标准：（1）最终手术方式为开腹手术或肝左外叶或左半肝切除术；（2）合并肝脓肿或急性胆管炎；（3）患者及家属拒绝腹腔镜手术方式。

1.3 手术方法

1.3.1 患者体位、Trocar布局及术中中心静脉压控制 取仰卧大字位，头高脚低约20°，气腹压12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。主刀位于患者右侧，扶镜手位于两腿之间，一助位于左侧。五孔法Trocar布局，观察孔位于脐上约0.5 cm，右腋前线肋缘交点下约2 cm、右腹直肌外缘与肋缘交点下方约5 cm为主刀副操作孔及主操作孔，左主操作孔位于左锁骨中线与肋缘交点下方约2 cm，左副操作孔位于左侧腹直肌外缘与肋缘交点下方约10 cm处。对于既往上腹部手术导致腹腔广泛粘连者，腔镜视野下于无粘连区置入5 mm Trocar，超声刀或电凝钩松解上腹部粘连，边松解粘连边按上述布孔方法进行Trocar置入。断肝过程中采取容量限制及血管活性药物控制中心静脉压在5 cmH2O以下，肝切除完成后匀速扩容提高中心静脉压至正常高值水平，检查有无渗血。

1.3.2 操作流程（手术视频详见本文OSID码）

（1）松解粘连、切除胆囊、游离肝脏。

（2）探查肝脏：采用术中超声确定肝内胆管结石范围，确定欲保留的肝Ⅱ段及Ⅳ段无肝内胆管结石，尽量了解脐裂静脉及肝左静脉的走行。肝内胆管结石充盈、肝实质萎缩纤维化明显时，超声判断路标静脉较为困难，肝实质萎缩纤维化边界往往为脐裂静脉或肝左静脉（图1）。

图1 超声扫查肝脏再次确认结石分布

（3）足侧肝实质入路沿镰状韧带正中或萎缩纤维化边界劈开Ⅳ段与Ⅲ段肝断面：采用12 F橡胶导尿管以Pringle法弹性阻断第一肝门（15 min-5 min），超声刀由浅入深劈开肝实质，寻找到脐裂静脉直至显露脐裂静脉主干（图2）。

图2 肝Ⅲ段与Ⅳ段边界-脐裂静脉主干

（4）解剖离断Ⅲ段肝蒂：右侧肝断面劈开后，以门静脉矢状部正中为路标，鞘外游离Ⅲ段Glisson蒂，可有多支Ⅲ段Glisson蒂，丝线结扎预处理，剪刀离断Ⅲ段Glisson蒂（图3）。Ⅲ段Glisson蒂根部胆管与动静脉关系结构尚清时，亦可逐一解剖离断。

图3 鞘外解剖肝Ⅲ段Glisson蒂

（5）劈开肝Ⅱ段与Ⅲ段的左侧肝断面：Ⅲ段Glisson蒂离断后，部分病例出现肝缺血线（图4），按缺血线劈开Ⅱ段与Ⅲ段断面，显露出肝左静脉，追溯至肝左静脉根部，其间离断回流至肝左静脉的Ⅲ段肝静脉回流支，需注意Ⅲ段肝静脉存在多个回流分支可能。对于无明显缺血线的病例，可按照肝实质萎缩纤维化边界劈肝显露肝左静脉（图5），或选择荧光负染显示断肝边界（图6）。

图4 肝Ⅱ段与Ⅲ段缺血线

图5 纤维萎缩边界追寻肝左静脉

图6 荧光负染明确肝Ⅱ段与Ⅲ段边界

（6）劈离肝Ⅱ段与Ⅲ段的背侧肝断面：沿缺血线或肝实质萎缩纤维化边界劈开Ⅱ段与Ⅲ段背侧断面，门静脉矢状部水平发出的Ⅱ段Glisson蒂的腹侧面是Ⅲ段背侧断面的最低底线，注意Ⅱ段Glisson蒂的保护。背侧断面、左侧断面与劈开的右侧断面会师后即完成解剖性肝Ⅲ段切除（图7）。

图7 Ⅲ段肝切除术后创面

（7）肝内外胆管胆道镜检查：敞开先前丝线结扎预处理的Ⅲ段Glisson蒂断端，若有出血，可及时行Pringle法阻断，5-0 Prolene缝线缝合。胆道镜经胆管断端检查确认无肝内外胆管结石残留，再一期缝合Ⅲ段胆管断端（图8）。若Ⅲ段胆管开口狭窄，可剖开胆总管进行胆道镜检查取石。

图8 经Ⅲ段胆管断端检查肝内外胆管

1.4 观察指标

（1）术前：合并症、手术史情况；（2）围手术期：手术完成情况、手术时间、肝门阻断时间、术中出血量及输血情况；（3）术后：住院时间、并发症及结石残留情况。

1.5 随访

采用门诊、电话或互联网方式随访，了解患者的症状改善及有无结石复发。随访截止时间2023年8月。

2 结果

4 例患者中2 例有上腹部手术史，其中病例1 有两次胆道探查手术史，病例2有开腹脾切除手术史，同时合并原切口下脓肿。4 例患者均顺利完成腹腔镜解剖性肝Ⅲ段切除的主手术，其中病例2 实施了腹腔镜下联合肝左静脉静脉重建的解剖性肝Ⅲ段切除、胆囊切除及胆道探查取石术，手术花费时间较长。病例4 实施了荧光负染的腹腔镜解剖性肝Ⅲ段切除、胆囊切除及胆道探查取石术。1例发生断面积液，行保守治疗吸收治愈；其余3例均无并发症发生。4例患者的手术时间、肝门阻断时间、术中出血量、输血情况及术后恢复情况详见表1。

表1 4例患者行腹腔镜解剖性肝Ⅲ段切除术的手术情况及术后恢复情况

4例患者术后均获得随访，中位随访时间为19.5（10.0～24.0）个月。随访期间，均无结石复发或胆管相关症状。

3 讨论

3.1 左肝管结石行肝切除的术式选择

肝切除是治疗肝内胆管结石的主要方式，适用于肝脏萎缩纤维化明显、结石局限性聚集且无法经肝门取出、合并高位梗阻性胆管炎、病变胆管开口狭窄或疑有胆管癌病变的患者。左肝外叶切除或左半肝切除具有流程化、标准化的特点，难度相对较低，易于掌握推广，且能降低结石残留率，是治疗左肝胆管结石的标准术式[1-2]。对于位于门静脉矢状部的左肝管结石，无论是笔者经验还是相关研究，更多倾向于左半肝切除，以求彻底祛除病灶，降低结石残留率和复发率[3]，同时流程化、标准化的左半肝切除亦使手术更加简单、安全。彻底化病灶祛除和最大化脏器功能保护是当前精准肝胆胰外科的追求。近年来，荧光导航、术中超声、3D虚拟重建技术、3D/4K腹腔镜等先进设备的应用，Laennec膜、门静脉流域等理念的提出与实践，腹腔镜肝切除逐渐由肝叶、半肝等大范围肝切除向肝段甚至亚肝段切除深入探索，但这些多应用在肝脏肿瘤领域[4-7]。肝内胆管结石常继发肝脏萎缩/肥大等形态改变、Glisson蒂结构致密、胆管扩张合并结石充盈，影响临近肝段Glisson蒂的辨认和解剖，行肝段切除治疗肝内胆管结石相比肿瘤难度更大。

3.2 腹腔镜解剖性肝Ⅲ段切除治疗左肝区域性肝内胆管结石的要点

腹腔镜解剖性肝Ⅲ段切除治疗区域性左肝内胆管结石的文献报道少见，结合笔者临床经验，选择该术式最重要的一点在于合适病例的选择：（1）肝内胆管结石局限于Ⅲ段胆管；（2）门静脉矢状部结构相对清晰，未受炎症纤维化波及，门静脉左支无闭塞及海绵样变，至少术前CT或MRI平扫增强能清晰显示肝Ⅱ、Ⅳ段Glisson蒂及门静脉矢状部形态；（3）第二肝门结构清晰，Ⅱ段、Ⅳ段回流静脉完整（如存在肝左静脉或左上缘支、脐裂静脉）；（4）无Ⅱ、Ⅳ段胆管开口狭窄，Ⅲ段胆管根部离断不影响Ⅱ、Ⅳ段胆管的完整性及胆汁引流。笔者的经验是，术前常规行薄层肝脏CT明确肝动脉、门静脉及肝静脉的解剖结构，MRCP了解肝内胆管结石分布及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段胆管形态及汇合方式，对于符合上述条件的病例可优先实施解剖性肝Ⅲ段切除的预案。

腹腔镜解剖性肝Ⅲ段切除具有3个切面，可以脐裂静脉及肝左静脉作为引导路标，从手术本质上可理解为缩小版的中肝叶切除。肝实质萎缩边界常是切肝边界，但在确定行解剖性Ⅲ段肝切除前会用术中超声再次确定结石分布范围及余肝有无结石。尽管门静脉矢状部结构相对清晰，但受Ⅲ段胆管内结石充盈或胆管扩张以及局部炎症影响，优先Glisson蒂鞘外解剖Ⅲ段Glisson蒂不作为手术起手式。脐裂静脉发生率约72.8%～91.6%[8-9]，在右三叶切除、中肝切除、左肝Ⅲ段或Ⅳ段甚至扩大Ⅱ段切除中，具有路标示踪、防止剩余肝脏淤血的重要意义[9-11]。优先肝实质入路，从足侧沿萎缩肝实质边界或经镰状韧带劈开Ⅲ段与Ⅳ段间切面，显露追踪脐裂静脉直至脐裂静脉根部，敞开右侧断面后再行Ⅲ段Glisson蒂的整体解剖离断或鞘内处理更加从容。追踪显露脐裂静脉近头侧时，需要谨慎处理自Ⅲ段肝实质汇入的肝静脉，警惕损伤或误离断肝左静脉。本研究中，病例2 因Ⅲ段肝实质萎缩明显，在尚离第二肝门较远时误认为汇入脐裂静脉的一分支静脉为Ⅲ段回流静脉而离断，后证实为肝左静脉主干。由于病例存在肝硬化基础，为尽可能保留更多功能性肝体积，行腹腔镜下肝左静脉重建保证Ⅱ段回流。依据缺血线或萎缩纤维化边界行Ⅱ、Ⅲ段间断面的劈开，显露并追踪肝左静脉直至头侧，并与右侧断面会师。肝静脉常走行于萎缩边界肝实质内，炎症纤维化导致肝静脉壁增厚，不易撕裂出血，紧贴静脉壁劈肝安全高效。若Ⅲ段背侧断面无明显萎缩边界或缺血线不明显，Ⅱ、Ⅲ段Glisson蒂中点横向左侧与左侧断面连线可作为背侧断面的平面，Ⅱ段Glisson蒂的腹侧面是Ⅲ段背侧断面的最低底线，注意Ⅱ段Glisson蒂的保护。本研究中，病例1、2、3均利用经典的萎缩纤维化边界及肝静脉路标顺利实现解剖性肝Ⅲ段切除。由于肝内胆管结石可导致肝脏萎缩/肥大，扩张病变的胆管可越过至正常肝脏侧，亦可挛缩成团，因此仅凭肝静脉作为断肝路标略显不足。吲哚菁绿荧光染色技术在肝脏肿瘤的肝切除中具有精准导航作用，可确保荷瘤门静脉流域的完整切除[4，6，12-13]。在肝内胆管结石中利用胆道梗阻区域肝段吲哚菁绿排泄受阻与非梗阻区域形成染色对比，可指引断肝，实现病变胆管区域的完整切除[14]。对于肝萎缩纤维化不明显，且入肝血流阻断后缺血线不甚明显的肝内胆管结石，荧光负染亦能起到较好的导航作用。本研究中的病例4 利用荧光负染技术完成解剖性肝Ⅲ段切除。

肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，可根据Ⅲ段胆管开口有无狭窄选择经胆管断端实施胆道镜检查，取出肝外胆管结石。若Ⅲ段胆管开口狭窄，胆道镜无法进入，选择胆总管剖开完成胆道检查取石。肝Ⅲ段切除后肝创面多呈凹形，引流管放置于肝创面能更好地避免断面积液，必要时可追加引流管经温氏孔放置于左肝下。由于初始经验缺乏，病例1术后出现肝断面积液，但无临床症状，自行吸收治愈；其余3例恢复顺利，无并发症。

3.3 腹腔镜解剖性肝Ⅲ段切除治疗左肝区域性肝内胆管结石的优势与不足

左肝管结石的手术治疗有两种方式：一是为追求根治疗效，采取左肝外叶或左半肝的切肝方式，这可能导致正常肝组织损失过多，与肝脏良性疾病提倡的病变解除基础上器官功能保护理念相违背；二是惧于手术风险或图求简便性，仅行胆道探查取石术或缩小切肝范围，导致病变胆管树未能清除，狭窄胆管病变或结石遗留。在长期慢性炎症刺激下，患者症状不能改善，或结石复发甚至癌变。当前诸多左肝管结石的再次手术均是由于前次手术的不彻底导致。对于符合特定指征和解剖条件的肝Ⅲ段胆管结石，腹腔镜解剖性肝Ⅲ段切除能彻底祛除病灶，同时最大化保留正常肝实质，符合精准肝切除的理念。但与常规的左肝外叶或左半肝切除相比，这种手术创面扩大、手术时间可能相应延长，需在经验丰富的肝胆胰外科中心实施，以保证患者的安全与疗效。当前，左肝外叶或左半肝切除仍是左肝管结石的标准治疗方式。在精准外科时代，对肝脏解剖、生理和病理更加深刻的认识和理解，荧光导航、3D重建、术中超声等辅助手段的运用，使当代肝胆外科医师的手术效果更具有确定性、预见性和可控性。对于肝胆管结石的治疗，应提倡以“病变胆管树”为导向的治疗策略，既能确保疗效，又能保留更多功能肝脏组织[15]。微创手术治疗肝胆管结石病的技术手段及理念已逐渐成熟且被医患双方所接受[16]。

综上所述，对于符合特定指征和解剖条件的肝Ⅲ段胆管结石，腹腔镜解剖性肝Ⅲ段切除能最大化保留正常肝实质，同时祛除病灶，取净结石，具有较好的安全性和有效性。但本研究由于报道病例数较少，与标准左肝外叶切除对比孰优孰劣，尚需进一步探索与论证。