健脾益肾汤对慢性肾脏病4 期患者肾功能及肠道菌群的影响*

李炯汾，黄雪霞，龙 萍，王小连，吴金玉

1 广西中医药大学，广西 南宁 530000； 2 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）发病率呈逐年上升趋势，因其发病率高，致死致残率高，治疗费用高，现已成为全球性公共卫生问题，如何延缓CKD 进程是目前肾脏病学界研究的热点［1-3］。随着MEIJERS等［4］在2011年提出“肠-肾轴”概念，揭示了肠道菌群的失衡在CKD 病情进展中起重要作用。目前研究认为肠道病变与肾脏病的发生发展互为因果、相互影响，可以通过调节肠道菌群治疗CKD［5］。因此，本研究基于“肠-肾轴”理论，观察健脾益肾汤对CKD 4 期患者肠道菌群的影响，初步探讨其延缓CKD进展的相关机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2018 年8 月至2019 年8 月在广西中医药大学第一附属医院肾病科门诊及住院部收治的60例CKD 4期患者按照随机数字表法分为对照组和治疗组各30 例，对照组中男16 例，女14 例；年龄25～65 岁，平均（53.21±2.32）岁。治疗组中男18 例，女12 例；年龄27～63 岁，平均（51.41±2.29）岁。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2013 年《慢性肾脏疾病临床实践指南》规定的诊断标准［6］：1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3 个月，伴或不伴有肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降，表现为以下1 项或多项：（1）白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h；尿白蛋白/尿肌酐≥3 mg/mmol）；（2）尿沉渣检查异常；（3）肾小管相关病变；（4）病理学异常；（5）影像学所见肾脏结构异常；（6）肾移植病史。2）GFR≤60 mL/（min·1.73 m2）持续时间≥3 个月，伴或不伴有肾脏受损证据。3）临床分期为标准中CKD 4期：GFR重度降低［GFR 15～29 mL/（min·1.73 m2）］。

1.2.2 中医证候标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中脾肾气虚证的标准［7］。主症：倦怠乏力，面色萎黄，食少纳呆，腰膝酸软。次症：脘腹胀满，大便不实，少气懒言，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。具备3项主症或2项主症伴1项次症，同时结合舌脉，由两名主治医师及以上级别医师判定。

1.3 纳入标准1）年龄18～65 岁；2）符合中西医诊断标准；3）患者自愿参与并签署知情同意书。

1.4 排除标准1）生命体征不稳定，存在严重心脑血管、肝脏、造血系统疾病者；2）存在难以纠正的高钾血症、酸中毒或尿毒症脑病等紧急透析指征者；3）合并严重感染者；4）合并肠道内及肛区出血、直肠狭窄、肠道肿瘤等肠道病变者；5）1月内服用过影响肠道菌群药物（如抗生素、激素、免疫抑制剂或益生菌等）者；6）孕妇或哺乳期及精神病者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 按照临床诊疗指南给予常规基础治疗，主要包含优质低蛋白食物，调控血压和血糖，纠正贫血和钙磷代谢紊乱，调节水、电解质和酸碱代谢平衡等，治疗12周。

1.5.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，加用健脾益肾汤（江苏天江生产的免煎中药配方颗粒），药物组成：党参20 g，黄芪20 g，白术15 g，茯苓15 g，杜仲15 g，菟丝子10 g，续断15 g，水蛭3 g，淫羊藿10 g，金樱子15 g，芡实30 g，丹参10 g。每日2次，治疗12周。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中脾肾气虚证标准［7］，记录两组患者治疗前后倦怠乏力、面色萎黄、食少纳呆、腰膝酸软症状中医证候积分，将其分为轻、中、重3个等级，分别记1分、2分、3分，无症状者记0分。

1.6.2 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］拟定。结合患者临床症状及实验室指标，分为显效、有效、稳定、无效4个等级。

1.6.3 肾功能指标 检测两组患者治疗前后血清肌酐（serum creatinine，SCr）和尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平。

1.6.4 肠道菌群检测 检测两组患者治疗前后肠道目标菌群菌落数，包括需氧菌（大肠杆菌、肠球菌），厌氧菌（总厌氧菌、双歧杆菌、乳酸杆菌）。具体方法：留取患者新鲜粪便5～10 g，置于无菌玻璃瓶内，立即与橡胶塞封口并在15 min 内送检，标本经10 倍稀释后，选择适当稀释度分别进行需氧和厌氧培养，计数典型菌落。计数培养皿表面的菌落形成单位（CFU）数量，乘以稀释倍数得每克粪便标本的菌落形成单位数。细菌种类鉴定主要参考Bergey 氏细菌鉴定手册，根据细菌形态、染色性及生化特征鉴定。

1.7 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件处理数据，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效两组患者均按时完成整个疗程，无失访与脱落病例。治疗组总有效率为86.67%（26/30），高于对照组的63.34%（19/30）（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.2 中医证候积分治疗后治疗组患者倦怠乏力、面色萎黄、食少纳呆和腰膝酸软症状均较治疗前改善（P＜0.05），对照组治疗后倦怠乏力、腰膝酸软症状较治疗前有所改善（P＜0.05），但面色萎黄、食少纳呆症状改善不明显（P＞0.05）；治疗后治疗组症状改善优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（±s） 分

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*表示P＜0.05，#表示P＞0.05；与对照组治疗后比较，△表示P＜0.05

组别治疗组例数30对照组腰膝酸软2.81±0.22 1.62±0.33*△2.86±0.17 2.01±0.31*30时间治疗前治疗后治疗前治疗后倦怠乏力3.54±0.16 1.47±0.38*△3.60±0.13 2.72±0.18*面色萎黄1.48±0.21 0.67±0.21*△1.41±0.25 0.89±0.27#食少纳呆3.17±0.11 1.14±0.31*△3.21±0.26 2.36±0.22#

2.3 肠道菌群中目标菌群菌落数水平治疗后治疗组总厌氧菌、乳酸杆菌、双歧杆菌菌群菌落数增加，大肠杆菌菌群菌落数减少（P＜0.05），与对照组治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组肠道菌群中目标菌群菌落数较治疗前无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后肠道菌群中目标菌落数比较（（±s） CFU/g

表3 两组患者治疗前后肠道菌群中目标菌落数比较（（±s） CFU/g

注：与本组治疗前比较，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01，#表示P＞0.05；与对照组治疗后比较，△表示P＜0.05，△△表示P＜0.01

乳酸杆菌7.12±0.89 9.01±0.72**△△6.98±0.87 6.67±0.69#组别治疗组对照组例数30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后大肠杆菌10.29±0.97 8.73±1.09**△△10.34±1.04 10.19±1.12#肠球菌9.54±0.90 9.31±0.99#9.42±1.14 9.37±1.07#总厌氧菌10.05±0.86 12.37±0.89*△9.86±0.73 10.07±0.85#双歧杆菌7.95±0.80 9.26±0.88**△△7.87±0.91 7.79±0.93#

2.4 血清BUN和SCr水平治疗后治疗组患者血清BUN和SCr低于治疗前，对照组较治疗前下降不明显（P＞0.05），治疗后治疗组血清SCr、BUN下降程度大于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清SCr、BUN水平比较（±s）

表4 两组患者治疗前后血清SCr、BUN水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*表示P＜0.05，#表示P＞0.05；与对照组治疗后比较，△表示P＜0.05

BUN（mmol/L）18.86±4.61 13.40±3.71*△18.72±4.64 15.52±4.01#组别治疗组例数30对照组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后SCr（μmol/L）385.91±103.89 347.80±105.33*△380.51±112.86 364.71±118.13#

3 讨论

研究表明，健康人群肠道菌群能调节机体免疫功能、营养功能，抵抗病原菌，参与物质和能量代谢，调控基因表达，与机体为共生关系［8-9］。当肠道菌群失调时，会导致机体出现一系列肠内外疾病，同样，很多常见疾病的发生发展也会引起肠道菌群失调。对于中、晚期CKD 患者，肠道菌群失调是其进展至尿毒症的高危因素之一［10］。PAHL等［11］提出肠-肾轴理论的核心观点，认为肠道菌群失调、肠源性毒素增加是CKD 肠道菌群失调的特征之一，也是促进CKD 进展的危险因素，通过干预以上因素可延缓CKD 进展。现代研究表明，在慢性肾衰状态下，人体肠道内大量代谢废物因肾脏不能及时排除而蓄积体内，并透过肠壁血管进入肠腔，导致细菌的生活环境发生改变，长时间作用改变使肠道菌群数量、构成及分布，导致肠道菌群失调［12-13］。具体表现为以大肠杆菌为代表的需氧菌群过度增殖和以双歧杆菌、乳酸杆菌为代表的厌氧菌群明显减少，而且这些菌群紊乱程度与肾衰程度呈正相关［14］。VAZIRI 等［15］研究发现CKD 可引起肠道菌群移位及变化，引起肠道内双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌比例下降，条件致病菌比例增高。蒋红利［16］研究发现终末期肾病动物及患者均存在肠道菌群紊乱，一些需氧菌如肠杆菌和肠球菌等较正常人群增加约100倍。

CKD 属中医学“水肿”“癃闭”“虚劳”等范畴，虽病本在肾，但与脾胃密切相关。CKD 基本病机以脾肾亏虚为本，水湿、湿浊、湿热、瘀血为标，本虚标实，虚实夹杂。因其根本病机以脾肾亏虚为本，故以健脾补肾为基本治疗原则，许多医家认为在CKD 治疗过程中，不仅要调补肾脏，还应强调健脾法在CKD 中的应用，如国医大师张琪基于李东垣补脾治后天及张景岳补肾治先天的学术思想，提出调理脾肾两虚理论，认为CKD 中脾胃证候出现频率高、持续时间长，调理脾肾效果显著［17］。

健脾益肾汤为史伟教授治疗CKD 4 期患者的经验方，由于CKD 4 期患者久病损伤脾肾之气，脾气健旺才能约束肾水不妄行，若脾气亏虚，不仅使脾之水湿失运，亦致肾水失制为患，导致水湿浊邪蕴积体内，邪实内蕴，更伤脾肾，使病情进一步加重，故治疗时应重视调补脾肾。方中党参、黄芪大补脾肾之气，以滋养后天之本、化生气血；白术、菟丝子补益脾肾，益气祛湿；茯苓利水渗湿，起到补而不滞作用；杜仲、续断、淫羊藿补益肝肾，强筋健骨；金樱子、芡实健脾和胃，固肾益精；丹参、水蛭活血化瘀。研究表明，诸多健脾类方药及健脾益气中药均具有促进消化吸收、调节肠道菌群紊乱、保护肠道上皮屏障，减轻尿毒素蓄积，延缓CKD 进展作用［18］。如黄芪能增加大鼠肠道内乳酸菌、双歧杆菌，减少肠球菌、肠杆菌数量；党参能增加乳酸菌数量；茯苓、白术能增加双歧杆菌数量［19-20］。

本研究结果表明，治疗组治疗后肠道菌群失调改善明显，表现为大肠杆菌菌落计数减少（P＜0.01），双歧杆菌、乳酸杆菌、总厌氧菌菌落计数增加（P＜0.01）。CKD 4 期患者临床疗效及肾功能改善。提示在常规治疗基础上应用健脾益肾汤能够通过调节肠道菌群改善临床症状，保护肾功能，延缓CKD进展。