OMP与SNAPPS教学法在肝病门诊实习教学中的应用

杜 展，罗 杰，万岩岩，梁东莉，李碧彩，陈明发

（深圳大学第三附属医院/深圳市罗湖区人民医院，广东 深圳 518001）

实习教学是临床医学教育的关键一环，是锻炼学生临床思维能力和实践能力、使其逐步成长为合格临床医生的重要环节。带教教师若要处理好临床工作与教学的关系，既不耽误临床工作又不影响教学，实施科学有效、实用合理的教学方法至关重要。OMP（one-minute preceptor，一分钟教学法）又称5 步微技能教学法，为教师提供了5 个步骤指导学生[1]，分别为做出初步诊断、寻求支持证据、教导一般原则、正向增强、纠正错误。SNAPPS（summarize、narrow、analyze、probe、plan、select）教学法是以学生为主导的教学模式，分6 个步骤[2]，即简要概括病史及体征（summarize history and finding）、缩小鉴别诊断范围（narrow the differential）、分析对比（analyze the differential）、向教师获证不确定性问题（probe the preceptor about uncertainties）、提出诊疗计划（plan management）、选择相关病例自主学习（select case-related issues for self-study）。OMP 与SNAPPS 两种教学法兼顾教师和学生，有利于教师及时发现学生知识掌握的薄弱环节，有针对性地开展教学，在本科生、研究生临床教学中得到了广泛应用[3-5]。对于门诊实习医学生来说，在短时间内掌握知识点、更好地锻炼临床思维能力是关键。OMP 为教师提供指导方法，能及时纠正学生的错误；SNAPPS 教学法则为学习者提供指导，使其在病例分析中承担主动角色，增强主动学习动机。为了解这两种教学方法效果有何差异、哪种方法更适合门诊病例教学，我们将其分别应用于肝病门诊实习教学中，并进行对比分析，具体如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2021年1月至2023年4月在我院肝病门诊实习的79 名学生为研究对象，均为五年制临床医学专业学生，处于第四学年实习阶段。学生对本次研究知情并签署同意书，分为OMP 教学组（40 人）和SNAPPS 教学组（39 人），分别采用OMP和SNAPPS 教学法。OMP 教学组男生19 人、女生21 人，SNAPPS 教学组男生17 人、女生22 人，两组性别比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）教学前：选择肝功能异常原因待查病例进行教学，上课前1 周将病例发放给学生，通知其预习课程相关内容。

（2）教学中：OMP 教学组采用OMP 教学法，学生分组讨论，教师加以引导，正面评价并指出需改进之处。SNAPPS 教学组采用SNAPPS 教学法，学生参与病例分析，主要从概括病史特点、提出主要诊断、说明诊断依据、提出鉴别诊断、需要完善哪些相关检查、制订诊疗计划等方面进行。

（3）教学后：学生以书面形式提交报告，带教教师根据学生提交的报告从病例概括能力、临床推理能力、主动参与性、总结能力4 个维度打分。其中病例概括能力和临床推理能力两个维度每个条目设置满分5 分，教师依据评分标准打分；主动参与性维度统计预习、查阅文献及参与小组讨论的人数；总结能力维度教师根据评分标准确定提出正确诊断和治疗计划的人数。

教学前后分别进行随堂小测验，内容为基础知识单项选择题，共10 个小题，每小题1 分，共10 分。比较教学前后学生的测试成绩，了解其对基础知识的掌握情况及教学效果。

课程结束后立即发放教学满意度调查问卷。问卷根据李斯特四分量表设计，主要针对教学方法是否有利于调动学习积极性、提高自主学习能力、提高临床思维能力、提高学习效率、促进师生沟通交流以及教师是否能适时指导、学生是否对此次教学满意等9 个条目进行调查，每个条目以4 个等级（否、一般、好、非常好）进行评价。

1.3 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用（%）表示，组间比较采用卡方检验（n＞5）或Fisher 确切概率法（n≤5）进行检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组随堂测验成绩比较

教学后两组随堂测验成绩均高于教学前，差异有统计学意义（见表1）。

表1 教学前后两组随堂测验成绩比较（±s）Table 1 Comparison of the scores of two groups of tests in classroom before and after teaching（±s）

表1 教学前后两组随堂测验成绩比较（±s）Table 1 Comparison of the scores of two groups of tests in classroom before and after teaching（±s）

教学后P OMP 教学组SNAPPS 教学组组别t-8.143-7.354 40 39 0.000 0.000 t P n教学前6.35±1.27 6.46±1.34-0.380 0.705 8.35±0.93 8.36±0.90-0.078 0.938

2.2 两组病例分析能力比较

调查发现，两组在病例概括能力、主动参与性、总结能力3个维度比较差异无统计学意义（P＞0.05），但临床推理能力维度的问题和不确定性的数量条目得分比较差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组病例分析能力比较Table 2 Comparison of case analysis abilities between two groups

2.3 两组教学满意度比较

共发放问卷79 份，收回有效问卷79 份，计算两组教学满意度。结果显示OMP 与SNAPPS 两种教学法均有利于调动学生学习积极性，提高自主学习能力、临床思维能力、学习效率，促进师生沟通交流，学生能针对性解决问题，教师也能适时指导，学生满意度高（见表3）。

表3 两组教学满意度比较（%）Table 3 Comparison of teaching satisfaction between two groups（%）

3 讨论

3.1 OMP与SNAPPS教学法均能提高随堂测验成绩

临床实习教学不仅要传授医学专业知识，也要锻炼学生的概括、归纳、推理等综合能力，更要培养人文关怀精神。OMP与SNAPPS教学法为临床医学生综合素质培养提供了有效途径。OMP 在充分调动学生积极性、增加锻炼机会的同时让其很好地掌握了相应的知识点；SNAPPS 教学法以学生为主体、教师为引导，既加强了学生对知识的理解，也对教师提出了更高要求。本研究在教学前后分别对学生进行随堂测验，发现两种教学法实施后学生成绩均显著高于实施前，提示OMP 与SNAPPS 两种教学方法均有利于学生对基础知识的掌握。

3.2 OMP与SNAPPS教学法有利于调动学生学习积极性

门诊就诊患者多，看诊时间短，往往需要医生在较短时间内做出判断，要具有较强的临床思维能力，准确抓住重点，解决关键问题。因此，门诊实习教学中要调动学生学习积极性，在短时间内让其掌握疾病的特征及诊治要点，锻炼临床思维能力。OMP 与SNAPPS 两种教学法的广泛应用，为门诊病例教学提供了丰富新颖的教学手段[6]。两种教学法均能充分发挥学生的主观能动性，让带教教师从繁重的工作中解放出来，适当地对学生加以引导，达到更好的教学效果。门诊病例教学中，学生要具备扎实的理论基础，对疾病的表现有充分的认识。OMP 和SNAPPS 教学法对临床思维训练起到积极作用[7]，能加深学生对疾病的理解，调动自主学习的积极性，提高学习效率，锻炼动手能力。

3.3 OMP与SNAPPS教学法在门诊带教中的优势

病例概括能力是学生综合能力的体现，包括收集和总结患者病例特点、详细阐述和进行临床推理。SNAPPS 教学中，教师会根据教学大纲要求一步步讲解如何进行病例特点的归纳、概括，让学生对疾病特点有全面了解；OMP 教学中教师并没有系统讲解方法，导致学生可能难以抓住重点，甚至有个别学生只是把现病史重新抄写一遍作为病例特点，不知如何概括，但在进行充分预习、小组讨论及教师随堂跟进讲解后，同样能掌握概括病例特点的方法。

临床推理能力训练是实习教学中至关重要的一环，体现学生的综合性思维过程。本研究显示，两组在临床推理能力维度的问题和不确定性的数量条目得分比较差异有统计学意义，SNAPPS 教学组得分更高，表明其面临的问题和不确定性更多。分析原因，可能是SNAPPS 教学组在课前准备更充分，查阅了相关资料并结合病例特点进行分析，产生的疑点更多，在诊断方面不确定的问题也更多。SNAPPS 教学的目的正是鼓励学习者表达其不确定性，增强主动发现问题、解决问题的意识，从而在学习中获得成就感，提高临床推理能力，增强学习自信心。另外，SNAPPS 教学法也是一种评估工具，能让教师及时发现学生之间的知识差距或临床推理[2，8]能力的差距，从而更有针对性地进行教学，达到教学相长的目的。而在OMP 教学中教师会就诊断问题提出一个与案例相关的“教授一般规则”的步骤，但这更可能是教师认为的关键问题，而不是解决学习者的不确定问题。除问题和不确定性的数量条目外，两组其余条目得分比较差异无统计学意义，提示两种教学方法均能有效锻炼学生的临床推理能力，值得应用推广。Seki[9]、伍路[10]等的研究结果也进一步提示OMP与SNAPPS教学法在病例分析的提出鉴别诊断、制订诊疗计划等方面均有很好的效果。

OMP与SNAPPS教学法是以学生为主导的教学方法[11-13]，能增强学生主动参与的动力。本调查显示，90%以上的学生能主动参与此次教学活动，为临床实习阶段锻炼动手能力和临床思维奠定了基础。特别是在病例讨论前多数学生做了充分的准备，查阅了相关文献资料，这样有利于查找差距、纠正错误、加深对疾病的理解，从而提升病例概括、临床推理等能力。

本研究发现，OMP与SNAPPS教学法应用于病例分析中，两组总结能力比较差异无统计学意义，表明病例诊断的正确性相当。分析原因，可能与病例相对比较简单、学生有充足的时间查阅资料、评判标准比较宽松等相关。在正确制订诊疗计划的人数方面，SNAPPS 教学组略多于OMP 教学组，这可能与存在其他不确定性诊断的因素较多有关。另外，OMP 教授了一般性规则，是否从某种程度上限制了学生的思维，或使其没有很好地掌握课程内容，需要我们进一步调查研究。

4 思考与总结

本研究也存在一定的局限性。如门诊患者就诊时间短，带教教师使用的是教学病例，不是让学生与临床患者面对面交流，无法收集所需要的信息。因此，要设计更加接近真实情况的临床模拟案例（如使用标准化病人等），综合考评这两种教学方法的使用时机和适宜的对象。此外，本研究仅对学生发放了调查问卷，未对教师进行调查，问卷可能需要更加细致的条目，更好地发现教学过程中的关键问题，这需要我们在以后的研究中设计更多有效、公正、客观的评价指标。

综上所述，本研究证实了OMP 与SNAPPS 两种教学法应用于肝病门诊教学具有多种优势，能较好地调动学生的积极性，锻炼临床思维能力，值得推广。