临床思维引导的神经外科专科医师规范化培训解剖教学方法探讨

祝刚，陈慧芸，屈延，赵天智

1.空军军医大学第二附属医院神经外科，陕西西安 710038；2.空军军医大学第二附属医院教学办，陕西西安 710038

专科医师规范化培训（以下简称专培）是在住院医师规范化培训基础上，培养能够独立、规范地从事疾病专科诊疗工作的临床医师的可靠途径[1]。由于建立正确的临床思维是确保神经外科专科医师独立开展临床工作的首要前提，故而在专科医师培训过程中处于关键地位，对提升神经外科医师队伍的整体专业能力具有重要意义。

目前，神经外科已发展至以微创神经外科为主要特征的阶段，要求神经外科医师的手术过程必须具备合理的术前规划、精准的手术技巧及微创的操作理念[2]。而上述临床思维构建与执行的前提是熟练掌握与之匹配的颅脑解剖知识。传统的神经外科解剖教学主要表现为视听导读模式，即带教老师利用课本、幻灯片、解剖演示视频等媒介，引导学员理解、识记神经系统解剖结构[3-4]。虽然近年来引入三维可视化软件等先进的教学手段，但这一教学模式仍存在与临床应用之间的割裂感[5]。如何让神经外科医师在专培过程中学到将解剖知识融会贯通于临床应用中的能力，打通从解剖学习到手术操作之间的最后一道壁垒，这是值得专培老师深入思考的内容[6]。空军军医大学第二附属医院（唐都医院）神经外科是国内首批神经外科专培基地，在7年的带教过程中，逐渐摸索出一套用临床思维引导解剖教学的神经外科专科医师解剖教学模式。现将这一教学模式介绍如下。

1 临床思维引导的神经外科专科医师解剖教学模式概述

临床思维即以科学的知识和原理为基础，运用合乎逻辑的思辨方法进行临床推理，针对患者的实际情况做出恰当的临床决策的过程[7]。这种思维方式一般需要从长期的临床经验中积累而来。解剖教学脱离临床思维不利于神经外科医师手术决策和手术技能的提高。因此，根据临床思维的特点，制定一套能够更好地服务于解决临床实际问题的解剖教学模式，以各类神经外科疾病的规范诊治流程为基本主线，针对诊疗思维中包括辨识病变部位、明确治疗目标、制定手术方式、模拟手术预演、预判手术细节、完成术后提升等每一个节点提出疑问。在解决临床实际问题的思维过程中融入解剖知识教学，使学员更易理解，加深记忆。

1.1 临床思维之逻辑构建——以亚专业为单元布局解剖教学

传统解剖教学是专门设置特定时间进行的集中系统性解剖教学。然而神经外科亚专业较多，相互之间的解剖应用差异较大。在专培过程中，集中学习庞大的解剖知识难以记忆，在亚专业间轮转过程中真正需要时往往已将所学遗忘。因此，减少神经解剖的系统学习时间，在了解颅脑大体解剖基本理论的基础上，开展以亚专业相关疾病为单元引导的解剖教学是保障学员更好地识记解剖知识的有效途径。在轮转颅脑创伤亚专业中，主要引导学习颅骨解剖、脑叶分区及脑脊液循环等内容；在轮转脑血管疾病亚专业中，主要引导学习颅内动静脉分支走行相关内容；在轮转功能性脑疾病亚专业中，主要引导学习大脑功能分区及神经核团、束路相关内容；在颅底神经外科亚专业中，主要学习颅底神经血管走行及不同手术入路特点等内容。每一个亚专业解剖教学均以临床思维的逻辑顺序开展，及时将所学应用到面临的相关临床问题中。这样的内容布局能够使学员将解剖知识以特定的逻辑构建成知识包，在应用时打包输出。这样的教学安排能达到以需求带动兴趣、以探索促进理解、以应用增强识记的效果。

1.2 临床思维之定位诊断——从二维影像到三维立体解剖

面对一个临床案例，首先要考虑的问题是病变在什么位置。对初入临床工作的神经外科医师来说，明确病变位置是难点也是基础。面对患者，临床医师第一手的“解剖教材”是CT和磁共振成像等影像资料，而传统的影像解剖教学是以形象化的二维解剖图谱为教材。从个体化的实际影像到平面图谱、再到颅脑实体的思维过渡对年轻临床医师而言往往很难跨越。因此，在带教过程中，要注重培养学员使用三维成像工具的能力，利用如3Dbody解剖APP、3D-Slicer或Osirix电脑三维软件将影像检查中的图案校准、定位和重建，形成立体解剖视角。在将正常颅脑三维解剖刻进记忆的前提下，从二维影像资料快速判断是否存在异常结构，并进一步让学员在颅脑模型中指出病变的具体解剖部位，甚至达到可以手绘解剖草图标注病变位置的程度。这一培训过程帮助学员建立牢固的影像解剖与实体解剖之间的思维联系，实现临床思维的第一步——定位诊断，即回答病变在哪里的问题。

1.3 临床思维之明确目标——明辨症状对应的解剖学改变

颅脑不同部位病变带来特异性外周靶器官症状。因此，建立从症状到解剖之间的联系是神经外科专培医师必须掌握的能力，这也是明确诊断和制定治疗决策的基本依据。某些情况下影像学上看不到明显创伤，症状就成了非常重要的线索。以颅脑创伤亚专业为例，普通颅脑CT无明显脑组织挫裂伤、水肿的外伤患者出现一侧眼球活动障碍或上睑下垂，此时应引导学员思考该症状可能是由动眼神经受损导致，其对应的解剖位置可能在眶上裂，需要进一步完善眼眶的薄层CT扫描，并决定是否行眶上裂减压手术。解剖教学要尽可能引导学员主动思考，依靠解剖知识从临床症状推导患者的病变部位及性质，减少对影像学资料的过度依赖。

1.4 临床思维之术式选择——博览群术、知其所以然

针对某一部位的颅脑病变可能有多种手术入路方式，即便是其中一种手术方式，也可能有多种改良变化。神经外科手术需要个体化的选择手术入路，这是从解剖理论教学向应用教学过渡的关键时机[8-9]。在明确病变部位和治疗目标后，需培养学员熟知和分析最佳手术入路的主动学习能力。经典书籍如《RHOTON颅脑解剖与手术入路》对颅脑不同区域代表性的手术入路的解剖细节进行详述，配套的3D教学视频更有助于对复杂结构的理解。更具针对性的亚专业书籍可进一步拓展学员学习的广度和深度。笔者特别推荐对入路相关的历史文献的跟踪式学习模式，这将有助于学员理解入路的起源、演变、适应证、缺陷等，在选用时更加有据可依，有的放矢。最后要求学员在术前讨论中以幻灯片形式对病例的解剖特点及手术入路进行汇报，同时对细节进行质疑提问，以培养学员知其然、更知其所以然的思维模式。这一教学过程中将学习主动权交给学员，杜绝枯燥的灌输教学方式，让学员以主刀医师的思维方式进行入路应用解剖学习，极大地提高专培医师对解剖知识的灵活运用能力。

1.5 临床思维之手术预演——标本解剖实操及3D术前模拟

在上述内容学习完成后，为每位专培学员提供专用尸头标本供其检验学习成果。专培学员可利用标本进行手术入路局部解剖，多角度观察血管神经走行的空间关系，掌握不同开颅方式的显露范围及毗邻结构，发现并理解手术过程中的操作细节。同时，这是锻炼学员显微镜和神经内镜下操作技巧的关键时机，熟练掌握神经显微解剖操作方法是进行手术的前提条件[10]。尸头解剖的不足在于无法模拟每例患者的个体化差异，而Osirix、3D-Slicer等3D软件中模拟开颅的功能，则将入路解剖学习进一步贴近实际。这些技术手段给解剖教学带来极大变革[11]。特别在虚拟现实和增强现实技术的加持下，学员对不同手术入路的利弊及重要毗邻结构位置关系的理解更加直观深入[12]。此外，随着3D打印技术的发展，可将皮肤、肌肉、骨头、脑组织、神经、血管、病变进行区分打印，在以患者本人为参考打印出的模型上进行术前模拟操作，更加贴近实战，但费用高、骨质磨除后无法反复观摩是其应用的缺陷所在。充分利用好上述3种手术预演方式，不仅能让学员身临其境地体验手术规划是否可行，更能让学员深刻领会手术中的注意事项，如何避免血管神经损伤，如何避开重要脑区，如何在更小损伤的前提下最大范围地去除病变等，对加深学员对手术的理解起到极大的帮助作用。

1.6 临床思维之手术实施——前期知识点的精准再现

在实际手术过程中，放手不放眼的让学员进行其级别范围内的操作，通过不断诱导提问的方式帮助学员回忆前期整个学习过程中的各个知识点，使其把抽象的概念变成眼前或镜下真实的画面。眼过千遍，再加上手过一遍，可使学员掌握大部分的解剖知识要点，而对术中新产生的疑问和尚未理解的解剖问题，鼓励学员术后再次通过上述学习环路进行探索解答，完善自身的知识体系。

1.7 临床思维之总结提升——检验与创新

培养临床思维最重要的一环即获得总结提升的能力。在专培过程中，每个亚专业轮转结束后均进行学员出组总结答辩，这是学员展示学习成果、总结学习经验、达到综合提升的重要过程。解剖学习是亚专业轮转结束总结答辩的一项重要内容。通过对本亚专业解剖基础、常用手术操作要点、相关文献学习等的总结汇报，让学员真正将解剖学习成果印入大脑，并与医疗前沿衔接，在思考与比较中获得能力提升。在总结过程中学员能从多角度发现各种解剖学疑问，并通过查阅文献得到解答；对从文献中仍不能得到解答的问题，鼓励学员进行科研探索，并提供相应的科研条件及经费。

2 临床思维引导的神经外科专科医师解剖教学模式教学效果评价

为评价临床思维引导的解剖教学模式的教学效果，从主观和客观两方面进行综合考量。主观方面采用调查问卷的形式，请学员从学习过程中的理解难易程度、生动有趣程度、直观易记程度和实际操作感受4个方面进行评分。客观方面在专培结束时对学员进行神经系统解剖学习检验。检验方式为学员随机抽取神经外科手术病例，按照临床规范进行诊断和尸头标本模拟手术。由带教老师从诊断和手术入路选择、影像和标本结构辨认、解剖操作显露进行打分。综合主观评分和客观评分得到每个学员学习效果的最终得分，结果提示该解剖教学模式在专培学员中满意度较高，且教学效果显著。

3 临床思维引导的神经外科专科医师解剖教学模式的优势

临床思维是临床医师必须具备的思维能力，这种能力可指导临床医师更加综合、全面地思考问题和解决问题。以临床思维培养为导向的神经外科专科医师解剖教学模式即是引导学员从临床问题出发，在解决问题的过程中逐步探索、学习解剖知识。首先，这种模式以临床诊治过程为教学逻辑，更符合专培的教学目标；其次，这种模式摆脱了带教老师灌输式的教学方式，提高专培学员学习解剖的主动性和趣味性；再者，这种多角度探索性的教学方式有助于神经外科专科医师综合临床能力的培养。

4 结语

我国的神经外科专培起步较晚，相关教学方式尚在逐步完善过程中。神经解剖是神经外科医师开展临床工作的重要基础。很多神经外科专培基地都在探索更适合专培医师的解剖教学方式[8,13-14]。经过多年实践，笔者总结出以临床思维为导向的神经外科专科医师解剖教学模式。这种渗透式、探索式的解剖教学模式可在提高解剖教学质量的同时，提高专培医师临床综合能力，是一种应用前景广阔的神经解剖教学模式。我们的专培工作刚刚兴起，针对专培学员的神经解剖教学方式仍需在实践中不断优化和改进，进一步提高神经外科专科医师培训水平。