保留远端残胃联合双通道吻合术治疗胃上部癌的临床效果

蒙锦莹 牛云霞 陈 治 许 诚

胃癌为消化系统常见的恶性肿瘤,随着饮食结构及习惯的改变,该病的发病率不断升高[1]。根治性切除术为治疗早期胃癌的首选手段,多数患者接受手术治疗后疾病转归较好[2]。病理活检为诊断胃癌的金标准,随着相关技术及设备的更新,我国胃癌的早期检出率不断提高,有效地降低了胃癌的死亡率。胃癌按照其发病位置可分为不同类型,临床将食管与胃结合处腺癌、胃底部癌、胃体上段癌统称为胃上部癌[3]。胃上部癌由于其特有的生物学特征及解剖位置,多数患者的预后较差,临床对于该种类型的胃癌在手术方式的选取方面尚无统一标准[4]。全胃切除联合食管-空肠Roux-en-Y吻合术为此前治疗胃上部癌的主要手段,然而在临床应用期间发现,该术式的创伤较大、并发症较多,其在临床的推广应用存在一定限制[5-6]。本文创新性地提出保留远端残胃联合双通道吻合术,探究其治疗胃上部癌的效果,以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2022年7月本院收治的80例胃上部癌患者为对象。纳入标准:①经病理检查结合影像学检查确诊;②存在手术治疗指征;③无淋巴结转移;④入组患者对本研究知情。排除标准:①既往接受胃部手术者;②合并其他部位原发肿瘤;③凝血功能障碍;④合并严重心脑血管疾病;⑤患有精神系统疾病或认知功能障碍;⑥发生远处转移者;⑦随访失联者。按照入组单双顺序分为观察组与对照组,每组40例。观察组年龄42～78(66.04±8.07)岁,男性27例、女性13例,体重指数(22.06±2.76)kg/m2,病灶位置:胃与食管结合部30例、胃底部6例、胃体上段4例,病理分期:Ⅰ期2例、Ⅱ期30例、Ⅲ期8例。对照组年龄41～76(65.13±8.80)岁,男性29例、女性11例,体重指数(22.11±2.62)kg/m2,病灶位置:胃与食管结合部29例、胃底部5例、胃体上段6例,病理分期:Ⅰ期1例、Ⅱ期27例、Ⅲ期12例。2组基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本文符合赫尔辛基宣言要求。

1.2 方法

对照组:胃全切术联合食管-空肠Roux-en-Y吻合术。在上腹正中切口,进入腹腔将胃提出,剥离结肠中段大网膜、系膜前叶至胰腺下缘,在贲门口上做荷包,切除胃;食管-空肠Roux-en-Y吻合术,在距屈式韧带20 cm处切断远端空肠,上提,远端空肠与食管端吻合,食管空肠吻合口下约40 cm处,近端空肠与远端空肠吻合。

观察组:保留远端残胃联合双通道吻合术。切口位置同对照组,按照远端胃癌根治术规范切除近端胃;距屈式韧带约20 cm处截断空肠上段,上提远端空肠与食管残端进行吻合(第1个吻合口),吻合口下约40 cm处残胃与空肠侧部吻合(第2个吻合口),距第2个吻合口约15 cm处空肠近端与远端吻合(第3个吻合口)。留置胃肠减压管及鼻饲肠营养管,术后第2天给予肠内营养支持。

1.3 观察指标

记录手术中出血量、手术时间、肛门排气时间及住院时间。术后1年采集患者空腹静脉血,离心分离,采用AU 5800全自动生化分析仪(贝克曼库尔特)检测血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平。统计术后并发症(反流性食管炎、倾倒综合征、术后出血、术后梗阻)发生率。反流性食管炎:患者主诉有反酸、食管灼烧感,内镜检查确诊。倾倒综合征:术后1～3 周内,患者进餐后1 h出现饱胀、恶心呕吐及发热、心悸等反应,禁食后上述症状消失。利用简明生活质量量表(SF-36)[7]评估患者生活质量,共包括8个维度,每个维度100分,分值与生活质量呈正比。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术指标

观察组术中出血量及肛门排气时间、住院时间均低于对照组,手术时间高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术相关指标比较

2.2 2组营养状态指标

术后观察组总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组营养状态指标水平比较

2.3 2组并发症

观察组术后并发症发生率为20.00%(8/40),低于对照组的60.00%(24/40),差异有统计学意义(χ2=13.333,P<0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生率比较(例,%)

2.4 2组生活质量

术后观察组生活质量各维度评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后生活质量评分比较分)

3 讨论

胃上部癌因其特殊的解剖位置,手术治疗虽可取得较好的治疗效果,但患者的远期预后较差[8]。全胃切除治疗胃癌的效果理想,可完全清除癌细胞,然而胃功能丧失后,患者的营养状态下降,导致生活质量降低[9]。胃部分切除虽可改善患者的营养状态,利于疾病转归,但该种术式可能造成癌细胞的残留,淋巴结清扫不彻底,术后复发风险较高[10]。近来相关报道[11]指出,对于进展期近端胃癌患者采用近端胃切除即可,无需全胃切除治疗,对于胃残端残留癌细胞的确定可行术中快速病理检查。越来越多的证据证实,保留残胃与全胃切除患者的远期生存率相近[12],并且随着放化疗技术的进展及靶向治疗的应用等,保留残胃手术受到临床医师青睐。

近端胃切除术后消化道的重建方式成为临床研究的热点,理想的消化道重建术应可满足以下要求:①可扩大储存量便于增加患者的进食量;②可对食糜进入小肠的速度有效控制,避免倾倒综合征的发生,并且需预防反流;③尽量使食物经过十二指肠,便于保证消化功能的稳定,此外应尽量保证重建方式简便。食管-空肠Roux-en-Y吻合术是此前临床应用的消化道重建术,具有操作便捷的优点,然而该种方式对于患者的术后预后情况及生活质量改善效果不明显[13]。故本文提出保留远端残胃结合双通道吻合术的治疗方式,该种术式可保留部分胃功能,在手术治疗时根据病灶的体积、浸润范围等,术中利用快速病理检查,保证病灶切缘阴性,无癌细胞残留;并且术中采取与全胃切除相同的淋巴结清扫术。保留部分胃组织,可保留胃的预防反流功能,增加食物的储存空间,有效预防术后并发症的发生。残胃的保留在增加储存空间的基础上,保留生理性的通道,使食物通过正常的生理消化过程,增强胃研磨、分解食物的功能,促使食糜与消化酶的充分接触,增加机体对营养成分的吸收,并可促进相关的激素分泌,改善机体的营养状态。苗建青等[14]利用全胃切除联合食管-空肠吻合术用于进展期近端胃癌的治疗,发现其治疗效果较近端胃切除胃-管吻合术患者更加明显,且远期预后情况更加。本文结果显示,观察组手术时间高于对照组,而术中出血量、肛门排气时间及住院时间低于对照组,提示保留远端残胃结合双通道吻合术治疗胃上部癌的手术时间虽延长,但利于患者术后恢复,本文结果与既往研究略有差异,可能与手术切除的范围存在差异有关。观察并发症发生率较低,其中反流性食管炎及倾倒综合征的发生率与对照组差异明显,其原因为保留残胃后患者的胃部功能得以保留部分,故可减少反流等的发生。周晓华等[15]研究指出,利用保留残胃结合胃空肠吻合术用于近端胃癌的治疗,结果发现术后其与全胃切除患者营养指标未见明显,但生活质量改善情况明显。本研究中术后观察组总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平高于对照组,生活质量各维度评分高于对照组,提示保留远端残胃结合双通道吻合术治疗后可较好地保存患者的胃部吸收功能,促进机体吸收营养物质,改善机体的营养状态,进而提高生活质量,结果与既往研究相符。分析其原因为全胃切除后机体的胃研磨、分解食物的功能丧失,脂肪乳化过程不完全,对营养物质在肠道的吸收造成阻碍,故营养状态变差;胃切除后,食物在消化道的进程变短,相关的酶、激素等释放减少,引起吸收功能紊乱,甚至引起营养不良,脏器功能减弱,降低生活质量。

综上所述,保留远端残胃结合双通道吻合术用于胃上部癌治疗,可减少术后并发症,改善机体的营养状态,促进患者快速恢复,提高生活质量。