不同浓度顺式阿曲库铵对甲状腺癌根治术患者维持肌松的效果观察

甄万里 魏金聚 宋磊军

作者单位：450000 河南省郑州市第七人民医院

伴随近年生活节奏及生活方式已发生巨大转变,甲状腺癌发病率亦逐年上升,已成为威胁我国居民健康安全的巨大隐患[1]。甲状腺癌根治术是治疗甲状腺癌的重要治疗方式,但是一方面由于甲状腺癌根治术创伤性较强、涉及范围较广、患者体位特殊,另一方面,受甲状腺癌根治术手术部位神经分布密集等因素影响,故甲状腺癌根治术后较易引起患者多种不良反应,同时可能伴有剧烈疼痛影响患者术后恢复,因此如何通过提升麻醉质量改善患者术中及术后表现,已成为提高手术质量的重要环节。肌松药物是全身麻醉手术中常见药品,有消除声带活动,顺利和安全地置入通气设备、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直等作用,是保证麻醉质量的重要环节。顺式阿曲库铵是临床常见肌松药物,其以霍夫曼酰胺降解,不释放组胺,对肝肾功能影响较小,且代谢产物无肌松作用,存在较好安全性。但肌松药物使用过量可造成术后肌松残留,增加并发症风险,影响患者康复,因此结合肌松药物的药效学特点,优化药物浓度,对兼顾麻醉质量及术后康复具有重要意义。本研究对比高浓度0.2 mg/kg及低浓度0.15 mg/kg的顺式阿曲库铵对甲状腺癌根治术患者的影响,希望为临床剂量选择积累循证依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2019年1月至2022年5月于我院行甲状腺癌根治术的患者中随机选取76例,采用简单随机分组法分为低浓度组和高浓度组,各38例。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05),均衡可比,见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.1.1 纳入标准 ①经相关检查后,符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[2]中甲状腺癌相关诊断标准者;②符合甲状腺癌根治术相关临床指征者;③ASA分级Ⅰ～Ⅱ级者(有Ⅲ级患者);④患者知情且签署知情同意书者。

1.1.2 排除标准 ①伴有重要器官功能衰竭或不全者;②伴有血液、免疫系统疾病者;③预计气管插管困难者;④伴有高血压或术前1周内服用降血压药物者;⑤本次治疗中相关药物过敏者。

1.2 方法

两组患者均于术前8 h开始禁食,术前6 h开始禁水。于麻醉诱导前,开放静脉通路,连接PHILIPS IntelliVue MP50监护仪(国械注进20193072216),密切关注患者血氧饱和度、脉搏、呼吸等状况。随后予以患者面罩吸氧持续3 min后,设置氧流量为4.5～5 L/min,随后静脉注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054172,1 ml,50 ug)0.3 μg/kg,依托咪酯(福尔利,江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20020511,10 ml:20 mg)0.2 mg/kg,咪达唑仑(力月西,江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H10980025,2 ml:10 mg)0.03 mg/kg进行诱导麻醉。观察患者麻醉状况,待患者意识、睫毛反射等均消失后。给予苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20183042,5 ml:10 mg)肌肉松弛,其中低浓度组剂量依据0.15 mg/kg进行计算,高浓度组剂量依据0.2 mg/kg进行计算,待观察患者持续3～5 min后,行气管插管,丙泊酚(ASPEN PHARMA TRADING LIMITED,H20171275,50 ml:500 mg)4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197,1 mg)0.1～0.3 μg/(kg·min)维持麻醉,间断推注苯磺顺阿曲库铵。

1.3 生命体征评估

麻醉前、插管前1 min、拔管后1 min,依据心电监护仪观察两组患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)。

1.4 药物作用效果检查

患者开放静脉后,使用广西威利方舟科技有限公司生产的CLMRIS闭环肌松注射系统(桂食药监械(准)字2010第2540077号)等设备固定于右侧前臂,并予以患者加速度检测电极放于患者右手大拇指,待会患者意识消失后设置刺激强度为50 mA,频率为2 Hz,周期设定为15 s,记录患者使用肌松药至0%twitch(TW)所用时间、注射肌松药30 min后两组患者TW值,肌电图(EMG)振幅阳性率。

1.5 观察指标

记录麻醉前、插管前1 min、拔管后1 min两组患者生命体征(HR、MAP),对比两组患者药物作用状况(起效时间、作用时间、睁眼时间、肌松恢复指数)、肌电图水平(TW时间、药物注射30 min后TW值、药物注射30 min EMG阳性率)。记录两组患者术后3 d内不良反应(肌肉颤抖、恶心、低血压、心动过缓)发生率。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者生命体征比较

插管前1 min较麻醉前,两组患者HR、MAP水平均有下降(P<0.05),且两组患者比较无统计学差异(P>0.05),插管后1 min较麻醉前,两组患者HR、MAP比较无统计学差异(P>0.05),见表2。

表2 两组患者生命体征比较

2.2 两组患者药物作用状况比较

低浓度组患者起效时间长于高浓度组,睁眼时间短于高浓度组(P<0.05),作用时间及恢复指数比较无统计学差异(P>0.05),见表3。

表3 两组患者药物作用状况比较

2.3 两组患者肌电图状况比较

两组患者0%TW时间、药物注射30 min后TW值、药物注射30 min EMG阳性率比较无统计学差异(P>0.05),见表4。

表4 两组患者肌电图状况比较

2.4 两组患者不良反应比较

术后3 d内,低浓度组患者不良反应总发生率低于高浓度组(P<0.05),见表5。

表5 两组患者不良反应比较(例,%)

3 讨论

甲状腺癌根治术是治疗甲状腺癌的常用方式,甲状腺癌根治术中多以丙泊酚等药物进行快速诱导,帮助患者迅速达到合适的麻醉深度,随后以气管插管等方式进行持续麻醉。但是近年来不断有研究发现气管插管过程中可能提高不良事件发生率[3],影响患者术后恢复及手术效果。我院通过对药物作用机制进行分析后,尝试以近年来获得广泛关注的顺式阿曲库铵辅助丙泊酚进行麻醉,以求提高麻醉质量。

顺式阿曲库铵是阿曲库铵的顺式异构体,肌松强度是阿曲库铵的四倍,二者具有相同肌松效应,均为中时效非去极化肌松药物,代谢方式主要通过霍夫曼酰胺降解途径,但顺式阿曲库铵清除率明显高于阿曲库铵,对肝肾功能影响更小。顺式阿曲库铵使用浓度目前尚存在争议,张在旺等[4]研究认为顺式阿曲库铵随着剂量增大,起效时间明显缩短,可获得满意插管条件,0.2 mg/kg浓度表现较好。而孙世宇等[5]研究认为低浓度顺式阿曲库铵能在满足手术需要的同时,有利于患者快速康复。本研究以0.15 mg/kg与0.2 mg/kg顺式阿曲库铵做对比展开研究,观察对行甲状腺癌根治术患者的影响。结果发现低浓度组患者起效时间长于高浓度组,但睁眼时间短于高浓度组。顺式阿曲库铵作为具有高选择性的非去极化肌松药,多通过经侦胆碱能受体阻断乙酰胆碱传递发挥肌松效果,而伴随顺式阿曲库铵注射量逐渐增加,可有效缩短起效时间[6]。另外,由于患者多为中老年患者,较青壮年药物运转速率下降,因此血浆药物峰值浓度降低,达到延长麻醉效果的作用,弥补阿曲库铵持续时间较短的不足[7]。本次研究还对两组患者心率等状况展开比较,发现低浓度组患者较高浓度组无显著差异,推测与持续泵注肌松药有关。心率及血压升高多与机体受到剧烈刺激后儿茶酚胺水平高,两组患者均于插管后持续泵注肌松药,达到稳定血流动力学水平,因此并无统计学差异,同时提醒低浓度顺式阿曲库铵同样存在较好稳定血流的作用。甲状腺癌根治术中,通过检测电信号可有效保护迷走神经完整性,肌松药是影响EMG参数的重要因素,本研究结果中显示两组患者肌电图状况无明显差异,考虑是二者肌松药药效持续时间无显著差异,具有较好作用效果,能提高EMG振幅阳性率。

安全性是衡量麻醉方案的重要标准,本次研究发现低浓度组患者不良反应发生率低于高浓度组,提醒低浓度顺式阿曲库铵安全性更高。肌松药不良反应多与自主神经兴奋、组胺水平升高等因素有关。顺式阿曲库铵具有无组胺释放等优势[8],而且其中N-甲基四氢罂粟碱含量仅为阿曲库铵的10%,因此可有效避免因N-甲基四氢罂粟碱过多导致中枢神经不良反应[9]。但是由于个体差异,高浓度顺式阿曲库铵可能造成药物过量,造成肌松残余,影响患者康复。而且甲状腺癌根治术多在神经监测下进行,有研究显示术中追加高浓度肌松药物后测得电信号时间长于低浓度肌松药物[10],可明显延长手术时间,增加手术风险。

综上所述,甲状腺癌根治术中使用0.15 mg/kg顺式阿曲库铵辅助下丙泊酚气管插管存在较好麻醉效果,可降低不良反应,帮助患者快速恢复,具有临床使用价值。