中国和美国儿童2~36个月新版发育里程碑比较

杨 友, 石 磊, 金星明，童世庐

1. 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心发育行为儿科（中国上海 200127）；2.上海市奉贤区中医医院儿科（中国上海 201400）；3. 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心临床流行病学和生物统计研究室（中国上海 200127）；4. 安徽医科大学公共卫生学院环境与人口健康研究所（中国合肥 230032）；5. 南京医科大学公共卫生学院全球健康中心 （中国南京 211166）；6. 澳大利亚昆士兰科技大学公共卫生与社会工作学院（澳大利亚布里斯班 4001）

自2000年以来，中国在降低儿童死亡率及儿童营养不良和神经发育不良风险方面取得了显著进展［1-3］。然而，中国发达地区和欠发达地区之间健康指标的差距并没有显著缩小［1-2,4］。美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP）建议进行早期发育监测和筛查，以尽早发现发育迟缓或残疾的儿童，确保及时干预并改善预后［5］。

临床医师一直借助发育里程碑来判断一个孩子是否正常发育［6］。然而，与筛查和评估工具不同的是，用于监测的发育里程碑并没有得到验证［7］。基于中位数（第50个百分位数）的里程碑可能会鼓励等待和观望，因为一半的儿童预计不会在该年龄段达到相应的里程碑［8］。因此，美国疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）推荐大多数儿童，即75%的儿童达到相应年龄的里程碑作为通过标准［7］。这次修订是基于美国CDC原有的里程碑，并参考以往的常模数据、发育筛查和评估工具以及已发表的临床资料而进行的，可用于发育监测和发育筛查的临床判断［7］。为了探索这一修订后的里程碑在中国的适用性，本研究通过大规模的横断面研究，根据发育监测数据对中国与美国的发育里程碑进行了比较。

1 对象与方法

1.1 研究人群

2018年3月—2021年11月，收集在医院儿童保健科接受常规体检的1~36个月儿童的资料，包括16个省（安徽、甘肃、广东、贵州、海南、河北、河南、黑龙江、湖北、湖南、江苏、江西、辽宁、山东、云南、浙江）、4个自治区（广西壮族自治区、内蒙古自治区、西藏自治区、新疆维吾尔自治区）和2个直辖市（上海和重庆）。这些地区率先采用更好的生长发育筛查工具，因为现有的丹佛发育筛查测试已经多年未更新。在去除一些样本量较小的省份（少于1 000人）后，437 671名儿童被纳入最终的分析。

1.2 数据收集

婴幼儿生长发育筛查测试（infant and toddler growth development screening test, ITGDST）可用于筛查1~36个月儿童的生长和发育异常。在本研究中，ITGDST被用于收集儿童的基本信息和评估儿童的体格和神经心理发育。在ITGDST中，2~36个月的10个月龄检查表共有233个项目。

所有测试人员进行统一现场培训。测试在一个单独、安静、光线充足的房间里进行，室温设定在25 ℃左右。儿童清醒并保持安静。家长和看护人在动画演示和医生的指导下逐项完成神经心理学评估。对2~36个月的10个月龄的检查表中126个美国里程碑进行了比较。同时还比较了6条月龄不匹配的里程碑。

1.3 统计学分析

使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。发育筛查的流行病学特征采用描述性统计。定量数据用表示，定性数据用频率和比率表示，计算相应发育项目的合格率。

2 结果

2.1 一般情况

样本为437 671名1~36个月的儿童。平均年龄为（10.1±8.8）个月。超过一半的研究对象为男性（53.8%）。其中1~12个月的儿童占67.8%，13~24个月的儿童占19.1%。大多数儿童（86.1%）来自11个省份，包括安徽、甘肃、河南、黑龙江、湖北、湖南、江苏、江西、山东、云南和浙江。出生体质量和出生身长分别平均为（3.34±0.52）kg和（50.01±1.78）cm。详见表1。

表1 研究对象的基本特征

2.2 发育里程碑的比较

对照美国新版里程碑，在2~36个月的10个月龄检查表共126个条目，其中有35个（27.8%）条目与ITGDST完全匹配。在这些匹配项目中，有33个条目（94.3%）的通过率高于75%，其他2个条目（5.7%）的通过率低于但接近75%。各领域占比由高到低依次为运动（45.7%，16项）、语言（22.9%，8项）、认知（17.1%，6项）、社会交往（14.3%，5项）。发育里程碑匹配条目的通过率详见表2。

表2 2~36个月龄检查表发育里程碑的匹配项目和通过率

对6条月龄不匹配里程碑的比较发现：“当抱起他/她时，不扶着头能竖起”“逗他/她笑时会咯咯地笑”和“自己能走几步”，按照美国CDC建议的大多数儿童的里程碑（≥75%），这3个项目中国儿童提前1个月达到；而 在“会踢球”“有或无帮助下能走几步楼梯（不是爬）”和“会奔跑”这3个项目，中国儿童已经提前2个月达到了里程碑。

3 讨论

现有引进的丹佛发育筛查测试（Denver development screen test, DDST）已经多年没有更新。我国学者于1992年自行编制的0~6岁儿童智能发育筛查测验（developmental screening test for child under six, DST），包括运动、社会适应、智力3个能区，具有全国常模，有定量和定性两方面的信息。但该量表修订时间也较长，且无更新版本［9］。2017年引进、编译成中文版的年龄与发育进程问卷（age and stage questionnaires, ASQ），已建立上海市3~66个月婴幼儿的常模。包括沟通、粗大动作、精细动作、解决问题、个人-社会5个能区,但量表由家长填写完成，主观性强,并缺乏全国常模［10］。基于目前现状，迫切需要改进发育监测和筛查工作。

发育监测是以家庭为中心，促进沟通和增加信任，使家庭能够对儿童发育表达合理关切［11］。恰当的监测项目在发育监测中是至关重要的。临床里程碑通常基于临床意见或应达到的平均或中位年龄，而年龄里程碑在不同资料中并不一致［12-13］。同时，基于中位数（50个百分位数）的里程碑并没有为家长和儿科医生提供明确的信息，即无法对何时需要关注或何时进行额外的筛查提供帮助［13-14］。

美国CDC基于循证的新版里程碑（≥75%）可以更好地提示发育迟缓的风险［7］。该策略（≥75%）可以防止等待和观望，因为大多数同龄儿童都有望达到该里程碑。这种策略正是我国目前需要改进的地方。因此，我们通过在中国城市进行大规模的横断面研究，将美国发育里程碑与基于我们的发育筛查工具的发育条目进行了比较。

比较的结果是可以接受的，在2~36个月的126个里程碑中，共有35个（27.8%）匹配条目。在匹配的项目中，有33个（94.3%）与美国新版循证里程碑相一致，通过率均大于75%；有2个项目的通过率分别为73.9%和74.8%，与美国新版循证里程碑的标准（≥75%）接近。大部分里程碑属于运动领域（占45.7%），然后依次是语言、认知和社会交往领域。

本研究还对6条月龄不匹配里程碑进行了比较。结果显示：中国儿童有3个里程碑提前1个月达到，而另外3个里程碑提前2个月达到。因此建议适当增加更多的月龄发育检查表，以便进行早期预警和早期干预。

对照美国新版里程碑，有91个不匹配的项目。不匹配率相对较高（72.2%），这可能与中美发育关注的差异有关。而社会情感和认知领域里程碑的不匹配率更高（约90%）。社会情感和认知领域里程碑的常模数据更少［7,15-17］，这可能与民族［18］和文化［5,15］差异有关。对于未匹配的项目，需要逐条进行分析，探讨项目是否存在文化差异，项目的描述是否足够准确，是否易于理解和把握等。设计相应的家长问卷了解项目的适宜情况，再结合专家的意见进行取舍和修订，为制定适当的通用里程碑提供证据。

本研究有3个主要的优势。首先，通过对中国发育筛查的大规模横断面研究，提供了发育里程碑的实际通过率。其次，大样本量加强了研究的准确性。最后，所有的神经心理学评估都是在动画演示和医生的指导下逐项进行的，确保了筛查的准确性。然而，本研究也有其局限性：参加本研究的儿童不是随机选择的，所以不能排除选择偏差的可能性；因无法在现场测量，自我报告的信息可能存在较大的主观性。

综上所述，中美两国2~36个月儿童的发育里程碑在匹配项目中的一致性较高。美国CDC新制定的发育里程碑标准可能也适用于发展中国家。纳入更多的月龄发育检查表可能有助于早期预警和早期干预。今后研究需进一步探讨和提高其他不匹配项目的一致性，为儿童制定统一的发育里程碑提供依据。