内窥镜下球形头硅胶管插管在鼻泪管阻塞性疾病治疗中的应用效果

丁希斌

（甘肃省张掖市甘州区人民医院耳鼻喉科，甘肃 张掖 734000）

鼻泪管阻塞性疾病是最为常见的泪道系统疾病，通常表现为鼻泪管开口处黏膜肿物、炎症、息肉、鼻中隔偏曲等原因导致泪液排出不畅，造成眼泪溢出、眼睛发红、异物感、视力下降等症状。在所有眼科疾病中，鼻泪管阻塞是最常见的疾病之一[1]。据统计，全世界范围内约有5% ～20% 的人群患有该病[2]。目前临床治疗鼻泪管阻塞性疾病的目的是恢复或重建泪道引流通道。鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术（En-DCR）与内窥镜下球形头硅胶管插管（SHSI）均为治疗鼻泪管阻塞性疾病的有效术式，其中En-DCR 可视性佳、创伤轻、住院时间短且成功率高，但存在破坏泪液泵系统的可能性[3]；SHSI 是一种新型术式，通过鼻内窥镜的辅助作用，能使泪液泵系统得到最大程度保留，与En-DCR 比，安全性、微创性更好[4]。现将本院2021 年1 月—2022 年12 月接收的80 例鼻泪管阻塞性疾病患者纳为研究样本，探讨鼻泪管阻塞性疾病采用SHSI 治疗的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 择2021 年1 月—2022 年12 月 张 掖 市 甘 州区人民医院接收的80 例鼻泪管阻塞性疾病患者为研究对象，以随机数字表法分成常规组和治疗组各40例。常规组男6 例，女34 例；年龄28 ～65 岁，均值（45.07±10.61） 岁；病 程6 ～29 个 月， 均 值（12.02±3.67）个月；患眼眼别：左眼24 例，右眼20 例。治疗组男5 例，女35 例；年龄29 ～64 岁，均值（45.11±10.57）岁；病程7 ～28 个月，均值（12.10±3.72）个月；患眼眼别：左眼23 例，右眼21 例。将两组一般资料进行对比发现，差异性小（P＞0.05），具有对比价值。

纳入标准：（1）经数字减影泪道造影诊断确诊为鼻泪管阻塞性疾病者；（2）年龄＞18 岁且沟通、理解能力正常者；（3）符合手术适应证者；（4）患者、家属有知情权，已签订同意书；（5）研究与《赫尔辛基宣言》的要求相符。

排除标准：（1）伴有出血性疾病、急性炎症或泪腺肿瘤者；（2）鼻泪管结构异常者；（3）对麻醉药物过敏或健康状况不佳者；（4）术后存在持续性炎症或感染者；（5）硅胶管插管失败者。

1.2 方法

常规组实施En-DCR 治疗，方法是：予全麻，取仰卧位，将头部抬高约20°，术侧鼻腔滴呋麻滴鼻液（上海运佳黄浦制药有限公司；10 mL；国药准字H31022695），以左氧氟沙星滴眼液（中山万汉制药有限公司；5 mL:24.4 mg ；国药准字H20203122）滴眼；鼻腔黏膜予3 ～4 滴盐酸丙美卡因滴眼液（S.A.ALCON-COUVREUR N.V.；15 mL:75 mg ；进口药品注册证号H20160133）+0.5 mL 肾上腺素，予2% 盐酸利多卡因（石药银湖制药有限公司；5 mL:0.1 g×5支；国药准字H14024045）5 mL 麻醉眶下神经、筛前神经及滑车上神经；在鼻内镜引导下，使用电刀于中鼻甲前下方开展弧形黏膜切开操作，切口长度控制在12 mm 左右，将鼻黏膜钝性分离，使骨性鼻腔外壁暴露，使用电钻将骨窗（大小约10 mm×12 mm）打开，使泪囊内壁膨隆显露；显露泪囊窝内侧壁，由下泪小点将探针导入，对泪囊进行定位，在泪囊内侧壁上做“U”形瓣，和鼻黏膜“U”形瓣相贴，使用生理盐水将泪道冲洗干净。将硬膜外导管置入泪道内，使用银夹对两瓣进行固定，使硬膜外导管下端处于鼻腔泪囊内侧壁造口部位。吻合口处以明胶海绵填塞。于鼻外皮肤处固定硬膜外导管上端。

治疗组实施SHSI 治疗，方法是：术侧下鼻道填塞1% 注射用盐酸丁卡因（成都天台山制药有限公司；50 mg ；国药准字H20084308）+1% 盐酸麻黄碱（新疆哈密戈泉药业有限责任公司；30 mg ；国药准字H65020134）棉片予收敛、表面麻醉后，保持仰卧位，予盐酸奥布卡因滴眼液（山东博士伦福瑞达制药有限公司；0.5 mL:2.0 mg；国药准字H20056587）滴患眼，使用2% 利多卡因顺着上泪小管走向对内眦韧带区、眶下神经泪囊区行局部浸润麻醉。待麻醉理想后，选择泪点扩张器对上泪小点进行扩张操作，接着从上泪小点插入吸水引线探针，探通泪道至骨壁后，朝下顺着鼻泪管插到下鼻道。加压注生理盐水，并逐渐退针，于鼻腔冲入引线，取线钩从下鼻道勾取引线。借助引线采用扩张绳上下来回轻拉鼻泪管数次，并在引线辅助下于鼻泪管拉入球形头硅胶管，进入泪囊，同时卡在鼻泪管上口。进针部位选择下泪小点，对泪道进行冲洗。冲洗通畅则说明硅胶管球头端置入理想，可再经MRI 确定；反之则需进行适当调整，直至冲洗通畅。手术完成后，对术眼进行包扎。

治疗组术后7 d 内以左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4 次，硅胶管留置6 个月。拔管后实施鼻泪管灌洗操作，其后3 个月内至少间隔15 d 灌洗一次鼻泪管。常规组术后局部采用类固醇，时间为6 个月。两组均在术后1 周、1 个月、3 个月、6 个月和12 个月时随访，随访过程中开展泪道冲洗操作和镜下取痂术。

1.3 观察指标

（1）对比两组临床指标：主要指标为术中出血量、单眼手术时间、疼痛评分和住院时间，其中疼痛评估标准为疼痛数字评分法(NRS)[5]，分值为0 ～10分，无痛计0 分；轻度疼痛计1 ～3 分；中度疼痛计4 ～6 分；重度疼痛计7 ～9 分；剧痛计10 分。常规组于术后全麻苏醒（6 h）时记录NRS 评分，而治疗组于术后即刻记录NRS 评分。（2）对比两组治疗效果：对患者展开为期12 个月的随访，按照泪道灌洗与溢泪情况判定治疗效果，分为治愈（溢泪完全消失，且泪道灌洗后未见返流）、有效（溢泪症状有所改善，泪道灌洗后存在少量返流）与无效（溢泪症状缓解不明显，泪道灌洗后出现大量返流）。（3）对比两组溢泪程度：随访时根据视觉模拟评分法( VAS)[6]对溢泪程度进行评估，无溢泪计0 分，最严重溢泪计10 分。评分越高，溢泪越严重。

1.4 统计学方法

选用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标

治疗组术中出血量、单眼手术时间、NRS 评分和住院时间均优于常规组，差异性明显（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床指标对比（± s）

表1 两组临床指标对比（± s）

组别 术中出血量（mL） 单眼手术时间（min） NRS 评分（分） 住院时间（h）常规组（n=40） 27.59±14.96 59.65±12.77 4.87±0.85 137.29±23.09治疗组（n=40） 4.95±1.99 13.39±6.01 2.83±0.65 0.49±0.02 t 值 9.488 20.730 12.058 37.471 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 治疗效果

与常规组相比，治疗组总有效率略低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗效果对比[眼（%）]

2.3 溢泪程度

术后不同时间段，治疗组溢泪VAS 评分均低于常规组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组溢泪VAS 评分对比（分，± s）

表3 两组溢泪VAS 评分对比（分，± s）

组别 术后1 周 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 术后12 个月常规组（n=44） 2.58±0.54 2.44±0.43 2.39±0.49 2.50±0.60 2.44±0.43治疗组（n=44） 2.35±0.79 2.33±0.58 2.30±0.51 2.29±0.44 2.27±0.64 t 值 1.594 1.011 0.844 1.872 1.463 P 值 0.115 0.315 0.401 0.065 0.147

3 讨论

鼻泪管阻塞性疾病是指鼻泪管因各种原因导致阻塞，并影响涕液正常排出，从而引起疾病的情况[7-8]。鼻泪管是眼泪排出的通道，其开口处在鼻腔内，涕液通过鼻泪管进入鼻腔，正常情况下无任何不适感，但当鼻泪管发生阻塞时，涕液无法顺畅排出，眼泪会溢出，从而造成不适和视觉障碍。鼻泪管阻塞性疾病的病因比较复杂，其多与先天性异常、鼻腔感染、鼻腔与鼻窦结构问题、外伤及肿瘤等因素有关，若无法及时进行有效的治疗，将会损害视力、引起炎症，还会给患者的心理健康带来影响，增加患其他疾病的风险[9]。En-DCR 是治疗鼻泪管阻塞性疾病的常用术式，能在内镜下由解剖学角度恢复鼻泪管结构，并实现引流通道重建，但也存在一些不足，即破坏泪液泵、造成鼻部伤口和治疗费用较高等[10]。SHSI 能弥补En-DCR 的不足，治疗时能对待治疗区域进行直接观察，还可保证泪点至鼻泪管开口可视化，从而避免造成鼻出血，有效保护鼻黏膜[11]。在目前的鼻泪管阻塞性疾病手术中，硅胶管的使用十分广泛，其无刺激性无毒，组织相容性佳，能长期插管，相对稳定地固定在泪囊，起到避免泪囊受阻的作用，还能减轻泪囊与鼻泪管相连处隆起[12]。

研究结果显示，相较于常规组，治疗组临床指标更理想（P＜0.05），两组总有效率及溢泪程度评分比较，无显著差异性（P＞0.05），说明在治疗鼻泪管阻塞性疾病时，采用En-DCR 或SHSI 都能取得良好效果，但SHSI 在改善临床指标、提升生活质量中的优势更明显。推测原因是：（1）SHSI 治疗鼻泪管阻塞性疾病时，能通过在鼻泪管道内置入硅胶管，扩张和加固鼻泪管通道，使鼻泪液能够正常流通，从而达到治疗目的[12]；（2）SHSI 是一种微创治疗方法，操作简单，对组织损伤小，在熟练掌握技术的情况下可以快速完成，能减少手术时间；同时，该术式无需大面积切开软组织，术中出血量较少，方便手术进行和消毒[13]；（3）SHSI 创伤轻、痛苦相对较小，故给患者造成的疼痛也相对较轻，且术后恢复快，患者可以迅速恢复日常生活，因此住院时间也相对较短；（4）SHSI 能实现通气和排液，避免了鼻泪管瘘和呼吸障碍等并发症[14]，还能解决鼻泪液排出问题，预防泪囊炎、泪道感染等后遗症，缓解眼睛干涩、发痒等不适症状，提高生活质量[15]。

总之，SHSI、En-DCR 治疗鼻泪管阻塞性疾病的效果均较为理想，但SHSI 具有手术时间更短、疼痛更轻、恢复更快及生活质量改善更显著等优点，适合进一步推广。