基于“肾-肝-脑”轴探讨围绝经期健忘的中医防治

雷华娟，刘柏炎*

1.湖南中医药大学第一附属医院麻醉科，湖南 长沙 410007；2.长沙医学院中医学院，湖南 长沙 410013；3.湖南省中医药研究院，湖南 长沙 410208

围绝经期指女子出现生殖能力下降直到完全没有生殖能力的阶段。 围绝经期出现一系列相关的内分泌、生物学及行为学临床症状，称为围绝经期综合征[1]。 围绝经期时间一般为3～5 年，长者可达10～15年[1]。50%～70%的围绝经期女性往往出现明显的情志不畅、烘热汗出、失眠心悸或眩晕耳鸣等一系列症状，症状严重需要治疗者占10%～15%[2]，其中，围绝经期记忆力减退是脑功能下降的主要表现之一[3]。围绝经期综合征属中医学“经断前后诸证”“脏躁”“喜忘”“健忘”等范畴。 目前，现代医学将围绝经期记忆力减退的诊断归纳为“围绝经期综合征”“围绝经期认知功能障碍”等。 西医主要是以雌激素替代疗法治疗包括健忘在内的围绝经期综合征，但是雌激素使用有增加深静脉血栓和肿瘤发生的风险[4-5]。刘柏炎教授结合先贤论述和现代医学首次提出“围绝经期健忘”这一概念，根据围绝经期健忘产生的病因、病机认识历程，首次提出“肾-肝-脑”轴学说，并探讨养阴宁神方对围绝经期健忘的防治作用。

1 中医对记忆的认识

《黄帝内经》中的神涵盖人的生命力、知觉、思维、情感等方面的内容，如《素问·五常政大论篇》曰：“根于中者，命曰神机，神去则机息。 ”《灵枢·本神》所言“心、意、志、思、虑、智”等。 而记忆力则是神的表现之一[6]，《素问·脉要精微论篇》载：“头者，精明之府。 ”古人已发现人脑支配精神、记忆等活动；《素问·调经论篇》载“志意通，内连骨髓，而成身形五脏”，用“志意”来概括人的精神情志活动，并认为志意和脑髓有关。 王冰对此注曰：“志意者，通言五神之大凡也。 ”宋代陈无择《三因极一病证方论·头痛证治》载：“头者诸阳之会，上丹产于泥丸宫，百神所集。 ”明代李时珍《本草纲目·辛夷》提出“脑为元神之府”，开辟了脑神学说的先河。 明代金正希《尚志堂文集·见闻录》载：“人之记性皆在脑中。 ”清汪昂《本草备要·木部》载记忆“凡是一形，必有一形影留于脑中”，回忆是脑中原形的再现。 嘉道年间，王清任《医林改错·脑髓说》提出“灵机记性不在心，而在脑”，将记忆、视听、嗅觉及语言等高级神经活动统归于脑。 总之，脑归为“奇恒之府”，负责记忆功能[7]。

2 脑主记忆失职导致健忘的中医认识

健忘是一种记忆力减退的临床病症，多发于老年人群。《黄帝内经》称健忘为“喜忘”或“善忘”[8]。健忘与肝、肾、痰湿、瘀血等相关。 《灵枢·本神》记载：“肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精……肾，盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”《灵枢·大惑论》载：“黄帝曰：人之善忘者，何气使然？ ”该文认为悲哀情志可伤肝，导致记忆力下降，盛怒情志可引起肾逆乱而致喜忘。《神农本草经·上经（上品）草》记载菖蒲、远志等治疗痰湿的药“久服轻身，不忘不迷或延年”，说明痰湿阻滞可导致健忘的发生。 汉代张仲景在《伤寒论》中提到：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令人喜忘”，指出瘀血在健忘发生发展中的作用。 隋唐时期对健忘的病因病机探讨逐渐丰富，对健忘的认识扩展到外邪侵袭，心、胃、肺、肾等脏腑积热、情志过极、虚劳等方面。唐代以后，对健忘的论治日趋完善。 宋代陈无择所著《三因极一病证方论·健忘论治》中对健忘进行了证治单列。林珮琴在《类证治裁·健忘论治》中提出：“肾之精华上升于脑，精能生气，气能生神，神定气清，自然鲜健忘之失，因病而善忘，或由于精血亏损，务培肝肾。 ”

3 围绝经期健忘与“肾-肝-脑”轴

3.1 肾阴虚证之围绝经期健忘

肾藏精，精生髓充脑，脑为元神之腑，神有所主则耳聪目明、思维敏捷。 若肾脏虚衰、五脏六腑功能失调，则气血津液生化受阻，脑髓充养乏源，继而导致脑神无以充养、智力减退[9]。 所以脑髓是否充盈取决于肾中精气之盛衰。肾精充足则髓海化生有余，脑髓充沛才能发挥主神明的正常功能。肾主骨生髓，髓汇聚储藏于脑，是神发挥作用的物质基础，而肾精不足是健忘发生的根本原因。女子“七七”之时，肾精亏耗、肾阴不充，生髓养脑之功衰弱，脑髓“空虚”，说明随着年龄的增加，围绝经期女性肾虚除引起生殖功能的自然衰退之外，也导致出现脑记忆功能的减退。脑是主管记忆的器官，肾精的盈亏决定脑的“空”与“满”。对事物之所以记忆牢固，在于肾经充沛。肾虚之健忘临床表现可见：记忆力明显减退，燥热出汗，头昏，头痛，腰膝酸软，尿多，尿液清长，还可伴有骨质疏松、腰肌劳损等。

3.2 肝郁气滞证之围绝经期健忘

肝为升降之枢，是阴阳平和的基础。 肝脑相关，肝气畅达，神明有度，耳聪目明。 钱镜湖在《辨证奇闻·目痛门》中论述了“脑气不足治在肝”的观点。 肝开窍于目，目向下通于肝经，向上联系于脑。 肝血不足，肝郁气滞，外周肝失荣润，筋脉失荣，发生手足麻木、拘挛等，中枢脑神失养导致“耳目不聪明”，最终导致健忘的发生，临床可见记忆功能下降、头目胀痛、心悸、失眠多梦及情志异常等症[10]。 该健忘的特点为多虑多疑，记忆力明显减退，头昏，头巅顶痛，嗳气，两胁肋疼痛，舌红苔黄，脉弦滑，还可伴有干眼、目涩等症[11]。

3.3 “肾-肝-脑”轴的提出

中医学认为健忘病位在脑，女性进入围绝经期，除生殖衰老、天癸枯竭外，肾虚肝郁致脑髓渐空，导致健忘发生[12]。目前，围绝经期综合征主要分为肾阴阳两虚型、肾虚肝郁型、脾肾两虚型、瘀阻清窍型、心肾两虚型[13]。其中，年龄较大者肾虚肝郁型比例最大[14]。 结合证候调查和先贤论述，刘柏炎教授指出，围绝经期健忘为本虚标实之证，肾虚为本，肝郁为实。 围绝经期健忘具有肾精亏虚和肝郁气滞的临床表现：记忆力明显减退，燥热出汗，头昏，多虑多疑，头巅顶痛，嗳气，两胁肋疼痛，腰膝酸软，尿多，尿液清长，还可伴有骨质疏松、腰肌劳损等，可出现舌苔红或者舌红苔黄，脉细或脉弦滑。 结合前人对健忘的研究、健忘发病的普遍性以及围绝经期生理的特殊性[15]，刘柏炎教授提出了围绝经期健忘的概念，基于围绝经期健忘与肾虚肝郁的密切关系，建立围绝经期健忘的“肾-肝-脑”轴机制学说。

3.4 “肾-肝-脑”轴的生理机制

肾为“肾-肝-脑”轴的基础。 髓是脑、肾联系的物质基础，脑髓由精化生，肾藏精，二者通过脊髓相通，颅脑是髓的居所，而髓不是在颅脑产生，脑髓是由肾精转化而成，通过脊髓（督脉）上升至颅脑，聚集而成[12]。脑又通过任督二脉调节阴阳，并调控肾的相关功能。脑髓之精源于先天而充于后天。《灵枢·五癃津液别》认为五谷杂粮的津液精华，经过脾胃汇合化为脂膏，向内渗灌到骨骼孔窍，上达补益脑髓，下行滋养阴股。 肾在志为恐，肾藏精功能状态与人出现的恐惧情绪相关，如肾气肾精充足，脏腑经络功能正常，精神内守，则神清目明[16]。

肝为“肾-肝-脑”轴的核心枢纽。 肝主一身之气，全身气机调达靠肝疏泄，“百病生于气”，情志活动的正常发挥，气机的畅通，周身经络与脑窍的畅通均依赖肝主疏泄的功能；肝体阴用阳，藏血以养脑，其气生发疏泄，保障脑部气血和调，对脑之神明具有重要作用[17]。 根据精血同源、母子同病的理论，养髓先养肝、益智先疏肝，肝气调达，肝血充足，肾精充沛，脑窍润满，则智力可畅达无余。 脑为“肾-肝-脑”轴的病位终点。 脑髓位居至高，必得肝肾之精血、肝脏疏泄之气，上注于头，乃得所养。 故脑髓、脑神之记忆与肝肾之间相互依存、相互为用。 肾精充足、肝脏调达，具有维持脑良好的记忆、感觉、运动、思维、语言、七情和五味等功能[18]。

3.5 “肾-肝-脑”轴的病理机制

肾为“肾-肝-脑”轴的基础。 天癸以肾精和肝血为物质基础[13]，女性在“二七”天癸至，故能有子，在“四七”肾气达盛极，为生育的最佳年龄。 “三七”“四七”作为女性育龄期，其自身的肾气充盛，足以充养身形，孕育胎儿，发挥正常的生殖生理功能。 女性在“五七”，肾气由盛转衰，肾精不足，天癸乏源，这与现代医学认为的女性超过35 岁属于“高龄产妇”相符合[19]。 肾气健旺则髓生，髓生神满则记忆旺盛。 随着年龄的增长，肾阴虚衰而致健忘发生[20]。

肝为“肾-肝-脑”轴的轴心。 从经络分析，肝肾母子关系联系紧密。 首先，足少阴肾经“从肾上贯膈”，与肝相连络。 其次，足厥阴肝经与足少阴肾经多处交汇，《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉，起于小指之下……贯脊属肾络膀胱，其直者，从肾上贯肝膈……注胸中。 ”然后，肝经环络阴器，肾经筋亦结于阴器，肝肾两经多处交汇，相互灌注。 肝经与脑相连，“与督脉会于巅”。

女性进入围绝经期，一方面，肾精不足不能养髓充脑，另一方面，肝衰老使肝气郁结，疏泄不足加上精血不足不能荣发脑髓，导致脑髓不满，脑窍失养，神明失用，最终发展为肾虚肝郁之健忘[21]。围绝经期健忘病位在脑[12]，脑为记忆存储、处理和输出信息的中枢。围绝经期健忘的临床表现主要为：记忆力明显减退，头昏，头巅顶痛，燥热出汗，腰膝酸软，尿多，尿液清长。 临床可见头目胀痛、心悸、失眠多梦及情志异常等症。 部分患者可伴多虑多疑、嗳气、两胁肋疼痛，还可伴有干眼、目涩、腰膝酸软、舌红苔黄、脉弦滑等。

4 “肾-肝-脑”轴失调之围绝经期健忘的治则

4.1 补肾益精填髓

《管子·水地》曰：“肾生脑。”肾是生髓之官，脑为髓之海。《叶选医衡·首疚论梅公燮增改》载：“髓以脑为主。”脊是精髓升降之路，髓由肾精所化，肾中水精得命火激发，则直接入督脉注入脊髓，上行于脑，靶控调节脑内各种激素等活性物质（泌其津液），以润养脑髓，使脑充分发挥对信息的收集、加工、存储和输出之记忆功能，并保持情绪正常、稳定。 国医大师刘祖贻认为，围绝经期综合征以肾虚为本[16]。岐黄学者王小云教授认为，围绝经期综合征以肾虚为基础[17]。故补肾益精填髓在围绝经期健忘治疗中发挥重要的作用。

4.2 调畅肝木气机

袁立霞等[22]指出，围绝经期综合征关键脏腑是肝，肝气郁滞是该病的重要病机，肝气郁结贯穿于该病发生、发展的全过程，肝藏血液又主疏泄，体阴而用阳，因此，血虚与气滞相互为病。尤昭玲[23]强调，肝疏泄失司是围绝经期综合征的主要病理。 肝与脑相互影响，围绝经期健忘以肾虚为本、肝郁为实，故需疏肝解郁、调畅肝木气机。

4.3 养阴宁神定智力

脑所需要的血流量较多[24]。脑髓为一身之主宰，主管信息的收集、加工、存储和输出，记忆力为脑整合和输出信息的表现，脑记忆力有赖于血海的调节，储备血液以提供脑正常记忆功能所需要的能量，肾藏精、肝生血，肝肾母子互生[25]。滋肾疏肝，养阴宁神而定智，可使肾精健旺，肝气得疏，精血充足，藏泄有度，大脑的记忆功能健旺，神魂俱安。

5 验案举隅

徐某，女，50 岁。 初诊：2021 年3 月18 日。 主诉：停经6 个月，记忆力明显减退，多疑，眼睛干，目涩1 年。 症见：健忘多虑，记忆力明显减退，乏力，少寐，头昏，头痛，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细。 心电图提示心肌缺血改变，骨密度提示：骨质疏松（轻度）。当日测血卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone,FSH）为16 μg/L，雌二醇（estradiol, E2）为3 nmol/L。西医诊断：围绝经期健忘。 中医诊断：健忘（肾虚肝郁证）。 处方：养阴宁神方。 药物：熟地黄30 g，炒酸枣仁15 g，山茱萸12 g，柴胡、白芍、北沙参、牡丹皮各10 g，当归8 g。 每日l 剂，加水1 000 mL，煎药至300 mL，共14 剂，分两次温服。

二诊：2021 年4 月24 日。用药后记忆力减退有所改善，乏力、少寐、腰酸等症状减轻，余症同前。 头昏偶有刺痛，加入活血祛瘀药红花6 g，继服14 剂，分两次温服。另以维生素AD 软胶囊（维生素A 1 800 U、维生素D2600 U，浙江仟源海力生制药有限公司，批号：220604，国药准字：H33021071）1 颗/d 口服、碳酸钙D3片（600 mg/片，惠氏制药有限公司，批号：LJ7A，国药准字：H10950029）1 片/d 口服，嘱多晒太阳。

三诊：2021 年7 月24 日。患者诉记忆力减退明显改善，头晕减轻，偶有头痛，大便水分稍多，不成形，去当归、红花，加淮山15 g、白术10 g，共14 剂，分两次温服。 配合太极拳或者其他有氧运动，1 次/d，约30 min。

四诊：2021 年10 月24 日。 患者诉记忆力增强，稍有头晕，偶有失眠，头痛基本缓解，大便溏消失。去淮山、白术，加天麻15 g，继服上方14 剂。 嘱规律作息，配合八段锦、呼吸吐纳等训练。

五诊：2022 年1 月5 日。 患者精神佳，记忆力明显增强，头晕消失，睡眠佳。心电图正常，骨密度检查提示无骨质疏松，查FSH 为10 μg/L，E2 为5.0 nmol/L。继服上方14 剂，以巩固疗效。服药结束后患者告知本病完全恢复，嘱其不适随诊。

按：本案以“多疑、记忆力明显减退”为主诉，属中医学“健忘”。 首诊根据其症状体征、舌苔脉象，考虑其证属肾虚肝郁。患者围绝经期，肾阴虚，致精、血不足，经络、脑窍失养而善忘、闭经；肝郁导致气机运行不畅而多疑。 以滋肝补肾、养血疏肝为基本治则。养阴宁神方为刘柏炎教授自创的经验方，化裁于清代著名医家傅青所著《傅青主女科》中的“益经汤”。益经汤散以开之，肾、肝、脾、心四经同治，解心肝脾之郁结。养阴宁神方由熟地黄、山茱萸、炒酸枣仁、北沙参、牡丹皮、柴胡、白芍、当归组成，旨在补肾益精填髓，疏肝解郁，养阴柔肝，定智安神。熟地黄在方中重用，益肾生精以固本，填髓充脑以维持正常脑的生理功能，为君药。山茱萸功擅补益肝肾、收敛固涩，养肝经之血，补肾脏之经，不偏不寒，配伍熟地黄，对肝肾精血补、涩并行，填本固元，为臣药。 柴胡主入肝、胆经，具有和解少阳、疏肝解郁等功效，亦为臣药。炒酸枣仁味甘、酸，归心、肝、胆经，擅入心、肝，养心肝之阴血，并清敛二脏虚亢之气，达神气安宁、敛阴生津等功效，是治疗围绝经期女性病症的要药；北沙参养阴清热、益胃生津，主入肺、胃二经，在方中取清热除烦以安神，润肺生津以益肾之意；牡丹皮入厥阴风木，滋肾而清相火，善消瘀滞，治诸风、诸痛，配伍擅活血补血之当归，使营血得安。 炒酸枣仁、北沙参、牡丹皮共为佐药。 白芍养阴柔肝，增强肝气疏泄能力，为使药。肝气得疏，肝精血充足，神魂俱安。全方以“补”为基础，与“疏”结合，疏补兼施，标本同治。方证对应，故患者症状缓解。 另患者肾虚致脾土虚耗，后期治以健脾培土，脾土旺则气血生，气血可化生肾精聚髓养脑，故患者精神、睡眠佳。 辅以口服维生素AD 软胶囊、碳酸钙D3片增强滋肝补肾之效；配合八段锦、太极拳、呼吸治疗以调畅气机，共奏补肾滋肝、益精填髓、养阴、宁神、益智之功。

6 总结

中医学认为，健忘病位在脑，与肝肾关系最为密切，基于围绝经期特殊生理和女性肾虚肝郁的病理，以及健忘的特殊性，刘柏炎教授建设性地提出围绝经期健忘这一概念及“肾-肝-脑”轴在围绝经期健忘中的重要作用。 围绝经期健忘为本虚标实之证，肾精亏虚是“肾-肝-脑”轴异常及围绝经期健忘发生的基础，肝气郁结是围绝经期健忘“肾-肝-脑”轴功能失调之实。 养阴宁神方通过补肾调肝，达宁神定智之功，从而有效防治围绝经期健忘的发生。 本文从记忆、健忘等中医认识，总结“肾-肝-脑”轴失调所致围绝经期健忘的病因病机，并提出补肾调肝以养阴宁神的治则治法。 “肾-肝-脑”轴与“养阴宁神”的治则治法对围绝经期健忘的临床治疗有重要的指导价值。 而“肾-肝-脑”与现代医学之“神经-内分泌-脑”轴联系的作用机制将是本课题组进一步的研究方向。