临床药师参与1例骨折内固定术术后感染患者的治疗监护与体会

陈娟,许双临

作者单位： 352100 福建省宁德市,宁德师范学院附属宁德市医院

骨折内固定术指当发生骨折时用金属螺钉、钢板、髓内针、钢丝或骨板等物直接在断骨内将断骨连接固定的手术。骨折内固定术术后感染,临床上诊断较困难且治疗也很棘手,若未能及时有效控制感染,很容易产生慢性骨髓炎,继而导致感染时间久、愈合慢、复发率及致残率高,是骨科医师面临的临床难题之一[1-2]。本文通过药师参与1例骨折内固定术术后感染患者的抗感染治疗,分析治疗难点,讨论医师、药师如何协作进行临床合理治疗,现报道如下。

1 病例资料

1.1 基本信息 患者,男,52岁,平素体健。以主诉“外伤致左小腿肿痛、活动受限1 h”,于2021年4月1日入院。查体：T 36.5 ℃,P 70 次/min,R 21 次/min,BP 158/67 mmHg;白细胞计数12.84×109/L,中性粒细胞计数9×109/L,中性粒细胞百分比70.1%,C反应蛋白35.63 mg/L,红细胞沉降率6 mm/h,白蛋白42.1 g/L,血红蛋白139 g/L,肌酐 60 μmol/L,尿中白细胞酯酶阴性。

左胫腓骨正侧位片、CT显示：左侧胫骨下段骨折,腓骨上段骨折,周围软组织肿胀。诊断为：左胫腓骨骨折。完善检查,均未见明显手术禁忌,待肿胀消退择期手术。期间行“左结节牵引术”,对症处理：消肿、止痛、抗栓等。4月13日局部肿胀基本消退,行左胫骨骨折闭合复位髓内钉+钢板内固定术,腓骨骨折保守治疗。予头孢呋辛钠预防感染。手术顺利,术中出血少,约100 ml,未输血,麻醉效果佳,患者无特殊不适,术毕患者安全返回病房。予预防感染、消肿、止痛等对症处理。4月22日,术后第9天患者开始出现发热,白细胞计数16.85×109/L,中性粒细胞百分比78.4%,红细胞沉降率86 mm/h,C反应蛋白155.12 mg/L,降钙素原0.155 ng/ml;影像学未见明显骨破坏表现。局部骨折端红肿、热痛,炎性指标持续升高,考虑髓内钉术后感染。

2 讨 论

2.1 抗感染方案选择

2.1.1 抗感染治疗依据：依据《骨折相关性感染定义的共识》骨折相关性感染(FRI)是创伤骨科一种常见的严重并发症,由于目前FRI无确切定义,因此很难准确评估其带来的影响[3]。专家组认为需通过临床表现、实验室检查和影像学表现确认或排除感染[4]。

2017年,国际内固定研究协会制定了骨折内固定术后感染判断的专家共识[5],此共识中明确指出,只要符合以下条件中的一项,就可确诊为骨感染：(1)存在与患者内置物或其骨组织相通的窦道、瘘管、伤口裂开等;(2)手术中发现其内固定物附近存在脓性液体;(3)手术中取得的可疑感染的患者组织液经过细菌学培养结果为阳性;(4)通过组织病理学可证实手术中取得的可疑感染组织内存在致病微生物。

针对该患者骨折端抽液、脓性分泌物培养提示金黄色葡萄球菌,为耐甲氧西林金葡菌(MRSA)。术中骨折端可见黄色脓性分泌物,患者反复发热,炎性指标升高,虽影像学上未见明显骨破坏,但以上已可以诊断为骨感染。

2.1.2 抗感染药品品种遴选：依据《中国骨折内固定术术后感染诊断与治疗专家共识(2018版)》,患者骨折内固定术术后感染治疗包括彻底清创、骨折端内固定处理、全身与局部应用抗生素、修复骨与软组织的缺损、恢复肢体功能。

根据发病时间不同,将骨折内固定术术后感染分为3期[5],分别为早期感染(术后2周内)：多数由于高毒性致病菌(如金黄色葡萄球菌等)引起的感染,可能已形成生物膜,但仍处于未成熟阶段;延迟性感染(2～10周内)：大多为毒性较弱的致病菌(如表皮葡萄球菌等)引起的感染,形成的生物膜已逐步成熟,对抗生素、宿主自身免疫拥有更强的抵抗力,使骨组织溶解而不容易愈合,软组织则进一步坏死;慢性期感染(术后>10周)：多由低毒性的致病菌引起,骨、软组织感染进一步加重,从而出现慢性骨髓炎。

先经验性使用万古霉素,因该患者骨折内固定术术中已使用头孢呋辛钠,术后再发感染考虑耐药菌产生,这类手术常见致病菌为金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌,故考虑骨折内固定术后感染使用万古霉素合理。万古霉素用法用量为1 g静脉滴注每12小时1次,符合说明书、诊疗规范常规推荐合理。后依据药敏结果及临床症状继续使用万古霉素亦合理。再监测万古霉素血药浓度,发现谷浓度偏低,给予调整给药频次并再次监测血药浓度,血药浓度监测可使万古霉素实现个体化应用并减少不良反应发生[14]。

在《中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识(2018版)》未具体指明利福平用于破膜作用时的具体用法用量,但依据培养结果该致病菌为MRSA,用量不合理,依据《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011更新版》中对于MRSA的利福平胶囊用量应为0.45 g口服每天2次或0.6 g口服每天1次。在文献中提到在治疗骨科植入物相关葡萄球菌感染中利福平胶囊0.45 g口服每12小时1次[15]。再者在《人工关节假体周围感染SEIMC指南解读》提及利福平胶囊用量为0.6 g口服每天1次,故建议医师增加剂量,医师采纳,改为利福平胶囊0.6 g口服每天1次。

2.2 该患者抗感染过程中药品不良反应、监测项目及患者用药教育 见表1。

表1 该患者抗感染过程中药品不良反应、监测项目及患者用药教育

2.3 药师参与临床药物治疗 依据《医疗机构处方审核规范》(2018版)药师为处方审核的第一责任人,有权利和义务对医师开具的处方进行审核并做出是否通过的决定。但国内药学人员的整体培养体系还在不断地完善中,药师需通过继续教育、岗前培训、临床药师培训等持续性补充自身不足。在临床多看、多听、分层次提问、加强自身沟通能力、技巧,多学临床知识,应立足于药品本身,适当、适时地给医师提出建议。

2.4 MRSA易染人群 医院获得性MRSA(HA-MRSA)感染的常见危险因素包括：住院时间长、重症监护、使用抗菌药物、MRSA定植(靠近MRSA感染或定植者)、血液透析。MRSA可在侵入性外部装置上形成生物膜,例如导尿管、血管内导管及气管内导管[16-18]。社区获得性MRSA(CA-MRSA)感染的常见危险因素包括：男男性行为者(多为耐药株)、皮肤创伤(如注射吸毒、纹身、擦伤、撕裂伤)、监禁、美容剃毛及与MRSA感染或定植者密接者[19-21]。

3 小结与体会

外科医师常更多关注于外科手术操作,对药品了解不够深入,这正是临床药师可发挥作用的地方。药师可通过比较同类药品特点,不同抗感染具体方案中药物的用法用量,总结各类抗菌药物的药动学/药效学特点以供临床参考;还可通过查阅文献,参与患者治疗方案的制定,与医师积极沟通,为患者制定最优的个体化治疗方案的同时,也得到业务水平的提高,同时体现出临床价值。此外,临床药师从事处方审核、用药咨询、药物重整等工作时应结合患者实际情况,如综合流行病学、宿主因素、环境暴露等进行分析、评估,并给予医师、患者倾向性药学建议,真正做到在病床边提供优质个体化药学服务;并注重自身学习,关注、掌握、对比疾病国内外的最新药物治疗进展,深入研究医师的用药目的, 真正成为临床医师的用药助手,患者用药安全的守门员。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。