降低门诊药房药品损耗率的成效分析

王小敏,潘浩成,常晓斌,王雪

作者单位： 215025 江苏省苏州市,苏州大学附属儿童医院药剂科

门诊药房是药剂科重要的调剂部门之一,也是医院提供患者高质量医疗服务的最后一道窗口,因此为患者提供安全、有效、经济的药品是保障患者治愈疾病的重要环节。药品调剂、养护及储存过程中,不可避免出现药品外包装破损、近效期、霉变等原因导致药品损耗,尤其对储存环境有特殊要求的冷藏药品,(如胰岛素制剂)及遮光药品(如中药注射剂、左氧氟沙星注射剂)等,温湿度或光线改变均会极大程度降低药品有效成分含量及药效[1]。药品损耗为医院成本支出的一部分,损耗增加造成了医院成本的增加,药品资源的浪费,同时可能造成环境污染。因此,如何节省医院成本支出,提升药学部门绩效运营是药师们面对的重大课题。降低门诊药房药品损耗是科学管理药品,减少药房成本支出的重要方面,也是改善药事服务质量,加强医院药品安全管理的重要环节[2]。质量控制圈(QCC)是医院广泛应用的有效管理工具之一,是提升及改善工作能力的有效管理手段。QCC由一支负责质量控制的团队组成,基于数据分析是其基本准则,构建标准化的规程,达到建立医院管理的长效机制,在多个国家和地区实践中都获得了良好的成效[3]。本文QCC由作者所在医院门诊药房儿科药师团队组成,并比较2021年3—11月门诊药房药师实施品管圈活动前后药品的损耗,基于鱼骨图分析药品损耗原因,并制定针对性的改进措施及管理制度,分析其成效。

1 资料与方法

1.1 主题选定 结合门诊药房实际工作遇到的问题,全体门诊药房成员共同参与提出7个候选主题。根据“上级重视程度、重要性、迫切性、圈能力、效益性、可行性”进行主题评价,共10人参与选题。以5-3-1的评分原则,所得平均分乘以权重后,第一顺位选出了此次活动的主题为“降低门诊药房药品损耗率”,见表1。

1.2 拟定活动计划书 主题选定后,全体圈员制定为期9个月的活动计划书,基于Deming cycle(PDCA循环)拟定的P∶D∶C∶A比例接近3∶4∶2∶1。其中虚线代表计划,实线代表具体执行,绘制甘特图,见图1。

图1 活动计划书甘特图

1.3 现状分析及目标设定 药品损耗率(药品损耗率=药品破损量/药品净用量×100%)经常使用在成本的计算中,损耗率越高,表明药品损耗经济成本越高。QCC活动开展前经计算分析,2021年3月药品破损率为1.6‰。将药品按照给药途径分类,检查导致药品损耗率高的相关项目,绘制柏拉图,见图2。根据二八原则,“注射给药剂型损耗+口服给药剂型损耗+黏膜给药剂型损耗”=86.75%>80%,应重点改善注射、口服和黏膜给药剂型的损耗。根据实际情况测算,圈能力为75%。根据公式,目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力=0.016%-0.016%×86.75%×75%=0.0056%,因此门诊药房药品损耗率还有下降的空间。

1.4 原因解析、要因圈选 QCC的圈员们根据会议,将药师人员、药品、工作方法和药品存储环境纳入分析,旨在找出门诊药房药品损耗大主要原因。圈员对门诊药房药品损耗大的原因进行鱼骨图解析,并进行圈选要因,见图3。

图3 药品损耗原因解析鱼骨图

对鱼骨图的所有末端因素,圈选要因,由全体圈员评分,绘制柏拉图,见图4,根据二八原则可见,药品损耗大关键原因依次分别为外包装破损、药品内包装漏液、药品保存条件不当、冰箱故障、药师劳动强度大及拆零时药品耗损大,占所有药品损耗金额的85.02%。

图4 药品损耗大要因柏拉图

1.5 真因验证、制定对策 全体药师圈员对以上每项真因拟定对策,并按可行性、经济性、效益性对各个对策进行评价,评价方式5-3-1原则;共6人参与评分,总分90分,72分以上为可实施对策,共确定五项对策。(1)改善药品储存条件,排除隐患。QCC前存在冰箱故障、容易结霜,避光药品避光不到位等情况。改善后将旧冰箱更换为医用冷藏柜控制温湿度,且合理摆放;另外配备蓄冷剂如冰袋、冰排/冰盒等作为停电应急备用。用废弃X光胶片对需要避光的药品进行避光。同时成立冷链避光药品质量管理小组定期对药品进行检查以及维护。改善药品储存条件后,药

品摆放规整符合光线及温湿度要求。门诊药房柜面环境美观,药师积极性提高,药品因储存条件损耗减少。(2)引入5S管理,即整理(Seiri)、整顿(Seiton)、清扫(Seiso)、清洁(Seiketsu)、素养(Shitsuke)。5S来源于日本率先实施的现场管理方法[4]。针对门诊药房现况,将药品摆放区与办公区分开,针对易污染易破损药品进行分类标识,制定不同颜色的标签进行提醒。整顿即对药品进行规整摆放,对拆零药品、近效期药品、外包装易湿潮药品进行专用柜台特殊管理。严格执行“近效期先用”原则,如不能及时用完可调拨其他部门协调使用,减少近效期药品的损耗。清扫即定期清扫、去污,保持药品柜整洁卫生。每周定人、定时对药品柜及相应的环境进行去污清扫,保持药品的良好质量,减少因外包装污染破损带来的药品损耗。还为门诊药房药师营造了良好的工作环境。清洁即为进一步减少药品的损耗,定期对上述操作规程进行及时补充、修正以达到持续的改进。素养即提升药师职业素养是为患者提供高质量医疗服务的前提和保证。组织学习特殊药物管理和保存的方法,坚决杜绝药物过期和变质现象的发生。QCC前外包装损毁,药品摆放不合理致药品损耗严重,通过5S管理,可有效规范药品的有序摆放,消除存在的药品损耗大的因素。(3)建立药品质量奖惩机制。改善前个别药师积极性不高,责任心不强,未及时上报破损或过期药品。改善后,药师指定专门人员负责破损药品的登记,当日填写破损药品处理单并分析原因同时记录拍照留档。此外,做好破损药品的后处理工作。根据药品液体、气体、粉末泄露的不同性状采用隔离、清洗、通风、覆盖、吸附等不同的处理方式避免对环境和其他药品产生二次污染。提高药师团队监督、查看破损、污染、过期药品工作的义务,每月进行月度汇总考核,避免人为原因造成药品的损耗。对非人为因素,应与其他部分协商沟通处理。对人为原因致药品损耗应进行惩罚;对及时发现药液漏出而未影响药品周边药物损耗的给与奖励。(4)制定拆零药品管理制度;拆零药品的设置初衷是为减少药品资源的损耗和浪费,但实践过程中,因拆零药品外包装损坏、储存容器、储存条件的限制,导致拆零后药品变质,近效期及账物不符等情况经常发生。建立专人负责拆零药品的精细化管理制度,做好拆零药品的维护,做到药品零损耗[5]。(5)统筹门诊药房药师人员合理排班。改善前每天固定开4个窗口,另增设发热门诊窗口,药师人员工作时间长,劳动强度大,寒暑假及周六日会出现处方激增的现象。改善后根据处方统计数,周六日及周一处方量较大,增设1个窗口。上午10：00—11：30取药高峰期加开窗口。对处方量较少的时期,适时减少窗口。改善后药师因疲劳致药品损耗的可能性降低,药师亦可得到休息[6]。

2 结 果

2.1 效果确认及标准化 改善前2021年3月药品损耗率为1.6‰,改善后2021年11月药品破损率0.74‰。目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)=82.69%。改善后不同给药途径药品损耗金额及百分比,见图5。

图5 改善后不同给药途径药品损耗金额及百分比柏拉图

2.2 无形成果 门诊药师全体圈员责任心增强,团体协作能力及药师专业技能进一步提升,见图6。引入人员奖惩管理制度,改善后药师工作流程见图7。

图6 无形成果雷达图

图7 改善后药师工作流程图

2.3 有效对策标准化 修订2份文件,补充1份标准化文件：将有效的改善对策纳入门诊药房管理标准化文件内,作为日常监控及管理项目,确保改善对策长期稳定的规范化实施。(1)引入5S管理,修订门诊药房药品养护管理规程,建立破损药品登记制度;(2)改善药品储存条件,修订门诊药房药品储存管理规程：①更换不结霜医用冷藏柜控制温湿度;②在冰箱内贴上红色警戒线,药品放在冰箱红色带子以内,远离冰箱;③药品摆放错误致药品损耗的按照《门诊药房药品奖惩管理规程》处理;④将需避光药品,如针剂临时拆包装后储存的药箱上加装废弃的X线胶片进行避光;⑤因储存不当导致药品损耗的按照《门诊药房药品奖惩管理规程》处理。(3)制定人员奖惩管理流程图,补充门诊药房奖惩管理规程。将以上对策进行标准化纳入门诊药房日常管理的文件中,意义在于方便药学部对科室内部的管理,同时为其他调剂部门如静脉配置中心、中心药房等有相同问题的管理与实施起借鉴意义。

3 讨 论

本研究来源于门诊药房的实践,所选择的主题与实际工作密切相关。为控制药品的损耗,QCC活动可增加效益和降低成本,提高了圈员们解决问题的能力,创造了积极向上的门诊药房内部氛围,增强了每个参与者的信心和责任感,增强了团队凝聚力。本研究为医院药学部门开展其质量管理工作奠定了坚实的基础。

本研究以门诊药房药师在实践中遇到的问题为出发点,通过降低药品损耗率为主题的品管圈活动对门诊药房药品损耗大的原因通过鱼骨图进行全面的解析,针对不同要因制定相应对策并采取一系列措施,9个月的QCC活动显著降低了药品的损耗率。通过修订药品养护、药品储存规程,使药品布局更精细化、合理化。如医用冷藏柜温度湿度发生异常,监控站会以声音、LED发光形式进行报警,并在手机APP端通知,药师对异常情况的处理时效增强[7]。冷链药品实时监控的信息化管理极大地保障了冷藏药品的安全,同时制定了冷链药品储存的应急预案。建立破损药品登记及后处理制度。人员奖惩制度激励药师对药品全程质量控制,包括调配、审核、养护及用药咨询等各个环节。药师服务流程、药房团队沟通协作及药师自我管理、服务意识都进一步提升,为患者提供更优质安全的药学服务。

因药品损耗涉及门诊药房药品管理的各个环节,本研究尚有很多不足之处。如单纯从剂型上进行分析,对药物的具体品种及金额未细分,可列出重点关注药物清单进行针对性改进。圈员对药品调剂、储存及药师主观因素考虑较多,客观因素考虑不足如药品因采供制度或政策、生产原因等不可抗力因素致规格、品种或更换新生产企业,停用原有批次药品造成损耗[8];某些专科药品或贵重药品因病源少周转率低致药品损耗[9];其他如药师与临床科室缺乏有效沟通,监管不到位未及时预警上报病区小药柜药品,病区小药柜备用急救药品多为注射剂型,标签字迹易模糊不清,剂型易破损;由于未及时调换而近效期或过期致损耗;病区冷藏药品未达到储藏条件使药品变色致损耗[10]。此外药品如何通过物联网技术实现损耗药品的可追溯管理值得进一步探讨[11]。通过构建智能化药品综合管理系统能大大提高药师的药品调剂效率和准确率[12]。如智能药品分包系统可帮助药师更有效地调剂拆零药品,减少人工拆零药品的浪费[13];引入智能化调配系统建立智能货架储位对药品实现全程批号和效期管理,避免药品超有效期;使用自动发药智能设备一方面节省药师的劳动强度,使药师有更多时间进行其他药事服务,另一方面实现了药品信息化管理[14]。

药师应该在实际工作中巩固现有的成果,不断改进,并有针对性地提高既定的标准。QCC活动的PDCA循环往复保证了操作规程的持续改善与有效落实,同时PDCA循环通过阶梯式上升的循环,不断提升与持续改善药品质量安全。该QCC活动可提升药师职业技能,凝聚团队力量,提高圈子成员的参与、解决分析能力,并通过多种渠道收集数据来改善药事服务活动。在未来的工作中,可能会选择更具挑战性和新颖的主题;如何利用人工智能和信息化手段使药学服务工作更加规范化,提升药师服务水平,实现成本合理控制,达到药品零损耗,减少医药资源的浪费值得药师进一步探索。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。