基层医院2021年PIVAS差错分析及改进措施

苏娅萍

作者单位： 271200 山东省新泰市人民医院

静脉用药调配中心(PIVAS)是指医疗机构内由受过专门培训的技术人员严格按照标准无菌操作程序,在封闭式洁净环境下进行全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等药物的加药混合调配,使其成为能直接静脉输注的成品输液[1-3]。因此为进一步提高静脉调配输液的安全性和有效性,规范调配的有效监督管理,近年来各省市医院成立了PIVAS[4-5]。新泰市人民医院PIVAS于2013年10月成立,现专业技术人员共40人,负责全院43个临床科室静脉输液的医嘱审核和配置工作,平均每天调配量3 000～5 000组。由于静脉用药种类繁多,调配环节复杂,工作量较大,操作流程不规范,易引起成品输液的质量问题,产生用药不良反应,甚至会危及患者身体健康,增加医疗纠纷[6]。总结分析PIVAS差错原因,提出改进措施,2021年下半年与上半年比较,调配总量几乎持平,但差错率显著降低。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2021年1—6月新泰市人民医院PIVAS内患者所有临时和长期静脉用药电子医嘱及科室内所有差错记录(每天均有专人专岗负责及时记录),分析差错原因,采用Excel 2010统计分析出现差错的原因,计算出各类型差错构成比,制定改进和防范措施,并响应医院8S(sort、straighten、sweep、standardize、sustain、safety、save、study)质量管理加以标准化、规范化,另选择措施实施后2021年7—12月PIVAS相关数据,比较2021年1—6月与2021年7—12月PIVAS差错率。

1.2 统计方法 选择SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计数资料以频数/百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2021年1—6月PIVAS共调配成品输液628 076袋(瓶),发生差错246例,差错率为0.39‰,主要发生在处方审核、摆药和混合调配环节中,见表1。整顿改进后2021年7—12月PIVAS共调配成品输液袋629 740袋(瓶),发生差错149例,差错率为0.24‰,主要发生在处方审核、摆药和混合调配环节中,见表2。2021年7—12月PIVAS差错率明显低于2021年1—6月(χ2=24.085,P<0.001)。

表1 2021年1—6月医院PIVAS差错分布 (例)

表2 2021年7—12月医院PIVAS差错分布 (例)

3 讨 论

3.1 差错原因分析 医疗机构的PIVAS一般将发生的差错界定为内差和外差。内差是指内部审查、核对时及时发现,未出门、未产生后果的差错;外差指已产生后果或虽未产生后果但已出门的差错[7-8]。本结果显示,该院PIVAS差错主要集中在处方审核、摆药、混合调配等内差方面,可通过一些措施加以改进并降低,现将该院PIVAS发生差错的原因汇总分析如下。

3.1.1 处方审核差错：对医院长期和临时医嘱,主要使用HIS系统智能拦截和人工审核相结合的方式。由于临床医嘱繁杂,提交时间集中,长期和临时医嘱提交系统易混,而审方药师工作量大,审核时间紧张,追求速度,易产生视觉疲劳,从而忽略工作质量,极易造成处方审核错误;审方药师专业知识不扎实,对药品说明书掌握不全面,对相关指南和文献了解少也可导致部分不合理医嘱未被审出;还有部分临床上的合并用药和批次混乱不易审核;HIS系统无维护患者的病历系统和不合理用药内容,处方审核无法看到患者病例,对患者的用药频次、用药剂量及超说明书用药都有一定局限性,导致出现药品和液体非整支整量使用的差错未被审核出来。

3.1.2 摆药差错：摆药差错主要表现在多摆、少摆、漏摆、错摆等方面。医院中心借鉴了山东大学齐鲁医院“一主一辅”分批次分种类集中摆药的方式。但由于临床批次分布不合理,第1批药品种类多且数量大;存在很多形似、看似、听似、一品双规的药物,还有部分药品外型、包装非常相近;再加上药品退药后归位不准确,导致摆药时因注意力不集中,未仔细查看货位、核对药品名称、数量出现摆药差错。还有预摆药(拆零分装)的时候出现错误;打印机碳盒更换不及时,摆药单印刷不清楚也会出现摆药错误,甚至影响下一环节。

3.1.3 贴签差错：该环节主要是按液体种类和药品分类将打印的标签贴到正确液体上。因临床批次分布不合理,第1批液体量最大,导致第1批打印的标签数量最多,长时间眼睛注视,易视觉疲劳,部分规格的液体外包装非常相似,再加上连续工作的惯性思维,未仔细核对,这种因工作量大导致的惯性思维很容易造成贴签错误。还有一些免混合的成品输液名称相近,有的甚至外包装相近,或同名不同规格均易造成贴签差错。贴错标签重新打印时未仔细核对住院号和标签号码,导致标签出现错误,这种错误不易发现,很容易送入临床科室,造成不可补救的错误。

3.1.4 混合调配差错：医院PIVAS主要采用齐鲁医院按品种“一主一辅”集中加药模式,这一环节出现的差错也较多。包括溶媒液体未排液,液体贴错签后未及时发现;药品剂量多加、少加、错加、甚至未加;液体内混入胶塞;漏液等。主要原因是双人核对执行差,调配不规范,未做到三查七对,对一品双规、看似、听似的易混淆药品核对不仔细;打印标签不清楚,非整数的剂量下划线不清;工作量大,易疲劳;桌面混乱、操作台上输液、药品摆放过多;针头反复穿插液体导致漏液或出现皮塞。

3.1.5 打包配送差错：集中调配的工作模式导致所有临床科室配置好的液体出仓后需按科室分类,在这一环节负责复核的人员在液体出仓后需复核药液抽取的完全性,输液袋的完整性,成品输液的澄明度,溶媒规格、品种及是否具有加药人员的签名,然后按科室分类打包。第1批液体量大,标签打印不清楚,打包人员思维定式,极易将科室混淆,进而导致配送差错;还有一些不需加药的成品输液由于工作疏忽也会放错科室;科室内部送药工人熟练程度不足,也会将既定科室的药品配送至其他科室。

3.1.6 退药差错：由于HIS系统的限制,临床科室进行退药时需手动选择日期,长期和临时医嘱的退药日期很易混淆,导致执行错误,进而使退药标签未打印,液体未被找出而调配;或查找退药时未做到双人核对并查验标签二维码,导致停药医嘱未找到或找错;还可能是接听电话时未听清楚,导致记错科室或床号,出现退药差错。

3.1.7 其他差错：(1)退药归位错误：停药药品或病区退回药品回放药架时,药品有效期未查或因外形相近归位时放错药品位置,导致下一次的摆药错误或导致更严重的加药错误;(2)拆零药品上架错误：拆除外包装后的药品,因外形相近或惯性位置,导致药品充架错误,进而导致下一工作环节的摆药和加药错误。

3.2 改进措施 在PIVAS出现以上差错中,经质控小组分析讨论和查阅相关文献发现人为因素占很大比重[9-11],因此医院中心积极展开自查自纠,提出一系列整改措施,质控小组进行检查和评估,随时改进,具体措施如下。

3.2.1 建立健全相应的差错规章制度和奖惩制度：完善岗位职责,制定有效的质量监控和奖惩措施。组织修订了《无菌制剂调配标准》《危害药品调配标准》,并根据各项标准进行考核,根据考核结果进行奖惩。完善药品“一主一辅”调配制度、贴签复核制度、处方审核标准及交接班制度,并督促落实;同时完善调配差错处置制度和配送制度。强化“以患者为中心”的服务理念,保障患者合理用药。对工作中出现的差错建立奖惩制度,专人专岗记录工作中出现的差错,并纳入绩效管理,及时纠正并改进,从而减少差错的发生,保障药品质量。

3.2.2 加强药护人员业务培训及考核：加强药护人员专业知识学习,根据完善的PIVAS静脉用药医嘱审核标准和调配标准,组织全体人员培训考核。带教老师每周对全体工作人员进行培训,培训内容涉及院感、质控、合理用药等方面。同时加强审方药师“每日一药”的学习,学习药品的用法用量、适应证和配伍禁忌,每月通过公众号“PIVAS青未了”“PIVAS云课堂”学习最新指南和规范。每月2次业务考核(知识和操作)并纳入绩效考核,对学习能力较差人员,实行“专人专辅”。

3.2.3 细分工作环节,优化工作流程：细分每个工作环节,针对工作中薄弱节点,重新调整工作班次,加强双人核对环节：打包班次由原来的早、中、晚3个时间点改为早、晚2个时间点,有效减少上下班的次数,节省上下班所花费时间与精力,保障各工作人员工作时精力充沛;增加午班,使工作衔接更紧密,提高工作效率,减少差错事件发生;增加班次“临”,减少交接班时间,同时减轻上下午临时工作量,对无法调整的工作节点,强调必须实施“一主一辅”制度,双人核对并签名,做到有迹可循,有错可查,有错同罚,增强每个人工作责任心。

3.2.4 加强药品管理：二级药品库和液体库均对药品和液体进行货位码编写并定位,更合理地布局摆放药品和液体,能更方便、更准确找准位置,减少差错发生,并由专人管理;药品筐、摆药盒以图片、颜色标识加以区分;高警示药品、高危药品及一些特殊管理的抗生素在输液标签上进行特殊标识,贴签、加药时一目了然,方便核对,减少差错;整理看似、听似、形似、冷藏、易混淆等特殊药品,以图片形式发科室群警示,并以表格形式张贴在墙上,并醒目标识,组织全体人员辨识;贵重药品每天盘点并建立交接记录,以防止差错;新到药品和换包装药品,负责人及时在群里通知部门人员知晓。

3.2.5 优化信息系统,及时更新系统：统一审方标准,完善HIS审方系统,每月质控组长将工作中需进行信息维护的内容统计并报送信息中心,进行改进。打印标签和发药计费前设置停嘱审核选项,同时对不合理医嘱退回时添加不合理内容选项,药师可根据具体原因进行勾选,退回科室后临床医护人员均可查看,减少不必要的电话沟通,减轻工作负担,有效减少差错;信息中心同时将药品汇总单字体加粗加大,非整支整量的使用均进行取整,摆药顺序与汇总单顺序调整一致,重新维护药品标签,使标签内容简洁明了,提高辨识度。

3.2.6 开展临床调研和满意度调查：质控小组每季度开展临床调研,如批次分配、抗生素批号更改、不良反应事件、夜班退费、化疗药物的滴注顺序等问题,每月底积极和临床科室沟通遇到的问题,并汇总,质控会议再针对遇到的问题提出合理解决方案。同时开展病房满意度调查,主要包括PIVAS的服务态度、成品输液配送、成品输液质量、配送时间等方面,评估临床科室意见并加以改进。

综上所述,PIVAS发生的差错主要是内差,内差的重要因素是工作人员,通过总结分析医院PIVAS 2021年出现的差错,并制定一系列的针对性措施,有效减少各类型差错的发生,促进医院安全合理用药。医院PIVAS成立于2013年10月,至今从未出现由于药物调配产生的医疗事故,为减少药品不良反应,保障合理安全用药,医院将会继续加强质量、提升安全意识,静脉用药的质量与安全将是PIVAS工作的重中之重,保障用药安全。同时提高自身专业水平和操作技能,为患者把好质量关,更好地为临床服务,为患者服务,保障患者用药安全。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。