司维拉姆联合碳酸镧治疗慢性肾功能衰竭合并高磷血症的临床效果

曹文颖,陈军华,洪丽娟

慢性肾功能衰竭(CRF)是由糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球疾病等慢性肾疾病引起肾功能减退及肾小球滤过率降低,并由此引发代谢性紊乱的一种临床综合征。目前CRF治疗原则为积极控制原发疾病,纠正CRF进展危险因素,防止并发症及替代治疗,但无法根治CRF,多数患者病情进展缓慢,且病情呈不可逆性恶化[1]。CRF进展至终末期需进行各种替代疗法,如血液透析、腹膜透析或肾脏移植等。高磷血症是CRF常见并发症,研究显示,80%慢性肾病血液透析患者会发生高磷血症,12%慢性肾病Ⅴ期患者的死因为高磷血症[2]。碳酸镧咀嚼片是临床治疗高磷血症的常用药物,司维拉姆能与人体肠道中的磷相结合,减少其吸收,从而降低血磷水平。本研究观察司维拉姆联合碳酸镧治疗CRF合并高磷血症的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1—10月景德镇市第二人民医院收治的CRF合并高磷血症患者100例,采用随机数字表法分为研究组和对照组,每组50例。研究组男26例,女24例,年龄(50.28±6.44)岁;体质指数(21.74±2.15)kg/m2;病程(5.25±1.12)年;高血压肾病18例,糖尿病肾病22例,慢性肾小球肾炎10例;依据肾小球滤过率(GFR),其临床分期为3a期17例,3b期22例,4期11例。对照组男28例,女性22例,年龄(50.32±6.48)岁;体质指数(21.67±2.08)kg/m2;病程(5.22±1.14)年;高血压肾病17例,糖尿病肾病21例,慢性肾小球肾炎12例;临床分期:3a期16例,3b期21例,4期13例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准,所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:符合《慢性肾衰竭诊疗指南》[3]诊断标准;血清磷>1.78 mmol/L;慢性肾病病史超过3个月;年龄18～85岁;临床资料完整,愿意配合研究者。排除标准:合并急慢性感染者;合并获得性免疫缺陷综合征、病毒性肝炎者;入组前2周接受免疫制剂、激素治疗者;对本研究涉及药物过敏者;合并自身免疫性疾病者;妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治疗方法 2组患者均接受基础治疗,包括降压、降糖、调血脂、肾保护,叮嘱患者注意摄入优质低蛋白、低脂、低盐饮食,同时避免摄入高磷食物,如动物内脏、坚果、干菜等。对照组给予碳酸镧咀嚼片(英国Hamol Limited生产)500 mg口服,每天3次;研究组给予碳酸司维拉姆片(Genzyme Ireland Limited生产)0.8 g口服,每天3次。2组治疗时间均为3个月。

1.4 观察指标与方法 实验室指标:在治疗前1 d及治疗完成后次日抽取患者外周空腹静脉血5 ml,使用低速离心机(美国贝克曼公司生产)离心10 min(离心半径13 cm,离心速度3 000 r/min),获取上清液后保存在-80 ℃的冰箱中待测。(1)血清钙、磷水平:使用CHEMIX-180型生化分析仪(日本希森美康株式会社生产)检测血清钙、磷水平;(2)血清C反应蛋白(CRP)及白细胞介素-6(IL-6)水平:应用酶联免疫吸附法检测血清CRP及IL-6水平,试剂盒购自上海瑞番生物科技有限公司;(3)血清全段甲状旁腺激素(iPTH)及血红素氧化酶1(HO-1)水平:应用酶联免疫吸附试验检测,仪器选择赛默飞酶标仪,iPTH试剂盒购自上海双赢生物科技有限公司,HO-1试剂盒购自上海臻科生物科技有限公司;均由专人严格按照使用说明书进行检测,连续检测3次取平均值作为最终结果。不良反应:包括恶心、呕吐、便秘、腹泻等。

1.5 疗效判定标准[4]显效:血磷水平下降至1.78 mmol/L以下;有效:血磷水平有所下降,但仍高于1.78 mmol/L;无效:血磷水平与治疗前相比无变化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 研究组临床治疗总有效率为96.00%,高于对照组的76.00%(χ2=8.306,P=0.004),见表1。

表1 对照组与研究组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 血清钙、磷水平比较 治疗前,2组血清钙、磷水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗3个月后,2组血清钙水平高于治疗前,磷水平低于治疗前,且研究组较对照组改善更明显(P<0.01),见表2。

表2 对照组与研究组治疗前后血清钙、磷水平比较

2.3 血清CRP及IL-6水平比较 治疗前,2组血清CRP及IL-6水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗3个月后,2组血清CRP、IL-6水平均低于治疗前,且研究组低于对照组(P<0.01),见表3。

表3 对照组与研究组治疗前后血清CRP、IL-6水平比较

2.4 血清iPTH及HO-1水平比较 治疗前,2组血清iPTH、HO-1水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗3个月后,2组血清iPTH、HO-1水平均低于治疗前,且研究组低于对照组(P<0.01),见表4。

表4 对照组与研究组治疗前后血清iPTH、HO-1水平比较

2.5 不良反应发生率比较 研究组与对照组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(10.00% vs.8.00%,χ2=0.122,P=0.727),见表5。

表5 对照组与研究组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

流行病学调查显示,我国成年人CRF发病率为10.8%,其中约200万人疾病进展至终末期肾病[5]。CRF常见病因为肾血管疾病、原发性与继发性肾小球肾炎、高血压肾动脉硬化、肾小管间质疾病及糖尿病肾病等,CRF常伴有磷代谢紊乱、高磷血症等。当前多数学者认为高磷血症的发病原因包括肾脏磷排泄功能损伤,近端肾小管磷再吸收增加,急性大量磷酸盐入血。多篇文献报道,肾功能正常的患者能调节血磷水平,即使有大量磷酸盐入血,也能使血磷维持在正常范围内[6]。CRF合并高磷血症患者长期处于高血磷状态,抑制肾组织中1α-羟化酶活性,影响1,25-二羟维生素D3的合成,从而减少骨质钙释放,降低血钙浓度。

研究证实,CRF合并高磷血症患者机体普遍存在微炎症状态,多种炎性因子表达水平出现异常,如CRP及IL-6等因子水平升高[7]。CRP水平升高可对肾脏血管产生损伤,甚至导致其硬化[8]。高水平CRP及IL-6是CRF合并高磷血症血管硬化的危险因素。机体HO-1能抑制机体血管硬化,其作为保护性指标常在CRF患者中呈高水平表达。有研究证实,在CRF 3～4期时,机体可出现低血钙,此时iPTH会大量分泌入血,调节血钙水平,但随着疾病进展,长期高水平血磷及低水平血钙可引起iPTH的持续性升高,引起肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进、心脏钙化、血管钙化等并发症[4]。

临床主要采用钙剂方案治疗CRF合并高磷血症,虽能降低血清磷水平,但同时导致钙水平升高,高血钙可与炎性因子共同作用加重机体血管钙化进程,引起并发症。碳酸镧是临床常用的磷结合剂,对慢性肾功能不全高磷血症的治疗具有积极作用。相关实验研究证实,在胃、十二指肠、空肠,镧与磷的结合力均较高,会形成不溶性镧盐,不易被消化道吸收,且很少在体内组织中积聚[9]。多项资料显示碳酸镧的不良反应为消化不良和便秘。司维拉姆在胃肠道内与水融合,膨胀成体积较大的凝胶,与磷结合并随粪便排泄,从而发挥降低血磷水平的作用。有报道显示,与含钙的磷合剂一样,司维拉姆能明显降低血清磷酸盐水平,减少心血管事件、高钙血症的发生,且能降低平均载脂蛋白B、胆固醇和低密度脂蛋白水平[10]。本研究显示,治疗3个月后2组患者血清钙水平高于治疗前,磷水平低于治疗前,且研究组较对照组改善更明显,说明司维拉姆联合碳酸镧能有效提高血清钙水平,降低磷水平,与高俊杰等[11]研究结果比较,本研究血清钙及磷水平的调节程度更优。本研究结果显示,2组患者CRP、IL-6水平均低于治疗前,且研究组低于对照组,提示两药联用能调节机体炎性因子的表达,分析认为,联合用药后机体钙磷水平得到调节,沉积在血管壁的钙磷相对降低,减轻了血管内膜的损伤,降低了炎性因子的释放,但其具体机制尚待深入研究。

HO-1对于CRF合并高磷血症患者而言是一种保护性指标,能抑制血管硬化,当机体发生严重炎性反应,血管硬化损伤加重时,HO-1水平明显升高。随着CRF病情的加重,血钙水平会明显降低,此时iPTH的释放能调节血钙浓度。相关研究表明,iPTH能用于评估CRF疾病进展和严重程度[12]。本研究结果显示,2组患者iPTH、HO-1水平均低于治疗前,且研究组低于对照组,说明两药联用能有效降低iPTH及HO-1水平,从而调节血清钙、磷水平。本研究结果显示,研究组临床治疗总有效率高于对照组,2组患者不良反应发生率相当,提示两药联用的临床效果显著,且不增加药物不良反应。

综上所述,司维拉姆联合碳酸镧治疗CRF合并高磷血症临床效果显著,能有效调节血清钙、磷、CRP及IL-6水平,降低iPTH及HO-1水平,安全性可靠,值得临床推广使用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。