四肢长骨骨折内固定物累及骨骺伤残鉴定1 例
2024-01-12胡艳于洋
胡 艳 于 洋
（广东司法警官职业学院司法鉴定中心，广东 广州 510000）
1 案例资料
1.1 案情
甲某（男，17 岁），于2021 年12 月21日被他人推倒致右肘部着地受伤。受伤当天病历资料记载“右肘明显肿胀，皮下散在瘀斑，肘内、外髁部压痛（++），肘部屈伸功能障碍。”当时予手法复位外固定治疗，于2021 年12 月30 日行“右肱骨髁上骨折切开复位内固定术”治疗。出院诊断：肱骨髁上骨折（右）。
1.2 法医学检查
右肘关节背侧见三处大小分别为6.2cm×0.5cm、0.9cm×0.2cm、0.7cm×0.3cm 手术瘢痕。右肘关节活动尚可。余未见明显特殊。
1.3 法医学阅片
2021 年12 月21 日X 片见：右侧肱骨髁上骨折，骨折端向背侧移位。右肘部软组织肿胀。右侧肱骨小头、右侧桡骨头骨骺已出现。右肘部其他骨骺尚未出现（见图1）。
图1 右肘部其他骨骺尚未出现
2022 年3 月26 日X 片见：右肱骨髁上骨折切开复位内固定术后，内固定物在位、未见折断及松脱，内固定克氏针经过骨骺始发部位（右肱骨内侧髁和外侧髁处）。原骨折处见骨痂生长，骨折线模糊，骨折端对位对线可（见图2）。
1.4 分析说明及鉴定意见
被鉴定人甲某，于2021 年12 月21 日被他人推倒致右肘部着地受伤，根据临床表现、法医检查情况、影像学检查片等资料，明确其存在右侧肱骨髁上骨折。目前损伤基本稳定，符合评残时机。伤时其右侧肱骨远端骨骺尚未闭合，部分骨化中心尚未出现，因治疗需要，其内固定克氏针经过骨骺始发部位（右肱骨内侧髁和外侧髁处），可视为四肢长骨骨折累及骨骺，根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.7条款之规定，被鉴定人甲某右侧肱骨髁上骨折行内固定术后内固定物经过骨骺始发部位致残程度评定为十级伤残。另外，被鉴定人甲某随着年龄的增长，可能会出现有肘关节畸形等后遗症，必要时可行补充鉴定。
2 讨论
2.1 骨骺的生长特点
四肢长骨的发生属于软骨化骨，胚胎时期，间充质内受限形成软骨雏形，继而形成骨领、骨膜、初级骨化中心。在胎儿出生前后，长骨骺处出现次级骨化中心，在骺部开始造骨。骨膜、初级骨化中心和次级骨化中心不断造骨，分别形成骨干和骺，两者之间有骺软骨。外周骨膜不断造骨使骨干不断加粗，骨髓腔内的造骨、破骨和重建使骨髓腔增大，骺软骨的不断增长和骨化促使骨不断加长。不同长骨骨骺出现的时间并不相同，同一长骨的不同位置的骨骺出现时间亦有差异，如桡骨头处骨骺通常在6 岁左右出现，肱骨外侧髁骨骺在10 ～12 岁出现，肱骨内侧髁骨骺在5 ～8 岁出现。在骨骼的生长过程中，骨骺起着至关重要的作用，骨骺始发部位的损伤，将影响骨骺的形成和生长，从而影响骨骼的结构和功能，出现肢体短缩、不等长、关节活动受限等［1］。
2.2 评残条款解读
《＜人体损伤致残程度分级＞适用指南》中提出“四肢长骨骨折线虽未到达骨骺，但因治疗需要，手术使用的内固定物经过骺板，可视为四肢长骨骨折累及骨骺；小儿骨骺（骨化中心）尚未出现时四肢长骨骨折累及骨骺始发部位，也可视为四肢长骨骨折累及骨骺”。因此，笔者认为，四肢长骨骨折线虽未到达骨骺，但因治疗需要，手术使用的内固定物经过骨骺始发部位，亦会损伤骨骺，可参照四肢长骨骨折累及骨骺予以评残。此外，《人体损伤致残程度分级》中，对于青少年并未作出具体的年龄规定，本案中，甲某受伤时年龄为7 岁1 月，虽不符合大众对于青少年的年龄认知，但评残时其骨骺尚未闭合，该部位的损伤将影响其骨骼的生长发育，因此，其年龄不应当成为应用《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.7 条款的限制因素，应结合影像学资料来确定能否应用该条款。
2.3 鉴定要点
此类案件中，须结合案情、病史、影像资料等材料综合分析，确定外伤与骨折的因果关系，了解相应治疗方案，排除医疗过错行为［2］，从而明确外伤与其内固定物经过骨骺始发部位的因果关系。影像学资料是确定内固定物是否累及骨骺始发部位的重要依据。因骨化中心的出现和骨骺的生长发育与性别、年龄等多个因素相关，存在一定的个体差异性［3］。因此，我们在确定骨骺始发部位时，可根据骨骼的解剖学特点，如骨骼的一般形态，骨骺的常见解剖位置，与邻近骨骼的位置对应关系，结合个体不同骨化中心的出现和长合规律，确定骨骺始发部位，如果有MRI 图像，可以更直观地看到骨骺始发部位［4］。通过查阅骨折部位正、侧位X 片，可确定内固定物是否经过相应部位，条件允许时可行CT 三维重建明确内固定物位置，手术记录及体表手术瘢痕亦可加以佐证。
总而言之，儿童四肢长骨骨折骨折线未累及骨骺，但因治疗需要，内固定物经过骨骺始发部位时，笔者建议将此种类型作为《＜人体损伤致残程度分级＞适用指南》第5.10.6.7 条款中关于“四肢长骨骨折累及骨骺”类型的补充，并对此类损伤应用该条款予以评残。
