创伤性失血性休克法医学鉴定1 例

林卓娴 李盛海

（1.广东中一司法鉴定中心，广东 深圳 518033；2.肇庆医学高等专科学校， 广东 肇庆 526020）

1 案例

1.1 简要案情

2020 年4 月2 日21 时30 分许，叶某（男，24 岁）因全身多处刀刺伤疼痛流血约30min 入院。

1.2 病历摘要

查体：T 35.5 ℃，P 106 次/min，R 30 次/min，BP 106/60mmhg，颜面口唇苍白，四肢冰冷，神志清，颈软；右上胸部创口长约3cm，深达皮下；左上胸部创口长约12cm，深达胸腔，活动性出血；第二胸椎斜向左背创口约3cm，创缘齐，深及脊柱旁，伴有出血；左上臂中上段外侧创口长约6cm，深达肌层，活动性出血；右大腿外侧创口约3cm，创缘齐，深及肌层，伴有出血；右手中指指尖及部分指甲裂伤；左肺呼吸音减弱。CT 示：左肩部、背部皮下软组织挫裂伤；邻近左肩部、左前上胸壁、颈部软组织肿胀并见组织间隙多发透亮影。左侧胸膜腔积气、积液。双肺上叶可见多发斑片状磨玻璃密度影。临床诊断：全身多处刀创伤；左血气胸；双肺上叶挫伤；失血性休克。

对叶某给予快速开通静脉通道补充血容量，去白细胞悬浮红细胞2.5U，留置导尿。22 时25 分查体：T 35.5℃，P 120 次/min，R 22 次/min，BP 141/81mmhg，神志尚清，表情淡漠，痛苦面容，四肢湿冷，躁动，左肺呼吸音减弱。23 时16 分在气管插管全麻下行“左侧胸腔闭式引流术、左胸开放性创口开胸探查术、全身多处软组织创口清创缝合术”；取左腋中线第七肋间处置闭式引流，见有大量血液引出后进入胸腔瓶；左胸部创口探查见大量活动性出血，清除血凝块，发现创口深达脏层胸膜，胸膜腔破裂，可见肺组织，深部锁骨下静脉破裂出血，裂口约1.5cm，大量出血，给予连续缝合修补左锁骨下静脉裂口；修补胸膜裂口；冲洗伤口、周围软组织及肌肉组织电凝止血，见少许乳糜样液渗出，吸净后未有类似液体再渗出；缝合断裂胸大肌，留置负压引流管另口穿出；缝合皮肤、左上臂、右胸壁、右大腿、左背部、右手中指手指等创口。术中血压下降迅速。23 时40 分 BP90/40mmhg、23h45min BP 70/33mmhg、23h50min BP 72/27mmhg，经先后反复静脉注射盐酸多巴胺注射液、去甲肾上腺素注射液、盐酸去甲肾上腺素（泵注）、地塞米松注射液、地佐米松注射液（泵注）等药物以及加大输血、输液量和止血剂的应用血压波动在80 ～100/50 ～30mmhg 之间。次日5 时15 分手术结束，血压稳定（BP 100/54mmhg）并逐渐回升。术前及术中共去白细胞悬浮红细胞8.5U，输液6500mL；胸腔闭式引流引出血液约1000mL，创内血凝块及出血约1000mL，术中出血约1500mL，总出血量约3500mL。术中诊断：开放性胸部损伤导致胸膜腔破裂、左锁骨下静脉破裂、左侧外伤性血气胸；全身多处软组织裂伤；失血性休克；双肺上叶挫伤；电解质紊乱。4 月4 日CT 复查示：右侧胸腔积液，左侧胸腔少量积液。

1.3 法医临床学检查

伤后第2 天法医学检查：叶某仰卧ICU 病床，神清语利，查体合作。左肩锁关节内侧2cm 锁骨上缘至左胸纵形呈3 字形缝合创长13.2cm，创下角伴2cm 划伤（见图1），下创角内侧外缘置引流管，左腋前线第七肋处置引流管；左锁骨内1/3 处缝合创长0.4cm，右胸锁关节下缘向右下斜行缝合创长3cm（见图1），第2 胸椎斜向左背缝合创长4.2cm，下创角下缘置引流管；左上臂上1/3 外侧纵形缝合创长9.8cm，右中指指尖缝合创长0.5cm，指甲部分缺损，右大腿上1/3 外侧纵形缝合创长2.5cm，创内置引流条。

图1 胸壁缝合创

阅术前CT 片示：左侧胸腔积血、少量积气，肺压缩30%以上（见图2）。阅术后第2 天CT示；右胸腔积液，肺压缩30%以上（见图3），左胸腔少量积液。

图2 左侧胸腔积血少量积气，肺压缩30%

图3 右胸腔积血，肺压缩30%以上，左胸腔少量积血

1.4 鉴定意见

被鉴定人叶某被他人用匕首刺伤，致其全身多处软组织刺创。胸壁穿透创、锁骨下静脉破裂出血，左侧血气胸、右胸迟发性血胸，双肺压缩均30%以上；全身多处创口出血，出现颜面口唇苍白，表情淡漠，四肢湿冷，躁动，血压72 ～70/33 ～27mmhg 等创伤性失血性中度休克的临床症状和体征，经左胸闭式引流，锁骨下静脉破裂修补，胸膜破裂修补，清创缝合及止血、输血、输液，间断使用升压药、激素后血压稳定，其损伤程度构成重伤二级。

2 讨论

创伤性休克（traumatic shock）是指各种严重创伤引起的休克，这类休克的发生非常迅速，主要与疼痛及失血相关。出血性休克（hemrrhagac shock）指急性大量失血引起，失血性休克的发生取决于失血的速度与失血量，一般15min 内失血少于全身血量的10%时，机体尚可通过儿茶酚胺类物质的适当释放，使外周血管适当收缩，心肌收缩力适当增强，心率适当增快等代偿机制，使血压和组织灌注量维持稳定。若失血过快、过多失血量超过全身总血量的20%左右，即可引起休克。若急性失血超过总血量的50%，则不能维持心、脑等主要脏器功能，可导致迅速死亡。

创伤性休克分为轻、中、重三度。轻度：失血量小于全身血容量的20%，患者可有轻度口渴，神志清楚，轻度烦躁，脉率在100 次/min 以下，血压在正常范围，脉压缩小。皮肤开始苍白，尿量正常或稍减少。中度：失血量为全身血量的20%～30%，患者口渴明显，烦躁或淡漠，脉率＞100 次/min，血压＜90 ～60mmhg，出现少尿。重度：失血量大于全身血量的30%，患者严重口渴，唇干裂，皮肤发绀，嗜睡或昏迷，脉搏细弱或不清，收缩压＜60mmhg，出现少尿或无尿［1］。

叶某被他人用匕首刺伤，致其双侧胸壁穿透创、左锁骨下静脉破裂出血，左侧血气胸，右侧迟发性血胸，双肺均压缩30%，左背部、肢体创口出血。入院时，叶某颜面口唇苍白，四肢冰冷，脉搏增快（106 次/min)，呼吸增快（30次/min)，血压正常（106/60mmhg)。治疗过程中，血压回升（141/81mmhg)，出现表情淡漠，四肢湿冷，检查欠合作，继而血压下降，血压多次测定均在72 ～70/33 ～27mmhg，经加大输血、输液，间断使用升压药、激素及胸腔闭式引流，左胸锁骨下静脉破裂、胸膜破裂修补，清创缝合后血压稳。术中出血约1500mL，胸腔闭式引流管引出血液约1000mL，创内血凝块及出血约1000mL，手术前及术中输液共6500mL，去白细胞悬浮红细胞8.5U。

综合临床症状和体征及治疗过程，其符合创伤性失血性中度休克的诊断。依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.12.2.d、附录B 表B.8.7休克分度之规定，其损伤程度构成重伤二级［2］。叶某双侧胸壁穿透伤引起左侧血气胸、右侧迟发性血胸，双肺均压缩30%，依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.3e 条款之规定，其损伤程度构成轻伤一级。叶某胸壁穿透创，胸部、左背部、左上臂、右中指、右大腿创口累计长度达33.6cm，依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.4g、第5.9.4l 条款之规定，其损伤程度构成轻伤二级。