改良直接抽吸取栓术治疗急性脑栓塞的有效性及安全性分析

黄华锰 胡桂和 关秩诗 欧阳樱君

1 广州市第一人民医院神经内科（广东广州 510180）

2 广州市南沙区第一人民医院（广东广州 511462）

脑血管病是我国居民首位死亡原因，其中约80%为缺血性脑卒中［1］。急性大动脉闭塞性脑卒中，尤其是栓塞性脑卒中，具有更高的病死率和致残率。基于目前的循证医学证据，血管内介入治疗已被证实是时间窗内前循环大动脉闭塞性脑卒中患者的有效治疗方案［2］。手术策略选择上，首选直接血栓抽吸（a direct aspiration first-pass technique，ADAPT）已被证实不劣于首选支架取栓治疗。研究［3-4］表明，ADAPT可作为前循环大动脉闭塞的一线血管内治疗技术。但该技术并不能复通所有的闭塞血管，甚至有血栓逃逸事件发生。为了提高血管再通率，我们总结本单位首选ADAPT病例的经验，探讨采用改良ADAPT技术的有效性和安全性，并探讨良好预后患者的规范健康管理。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集广州市第一人民医院神经内科2022年3月—2023年2月符合标准的急性前循环大动脉栓塞性脑卒中首选改良直接血管抽吸取栓的病例，所有患者均接受知情同意。本研究经医院伦理委员会审批通过（批件号：K-2021-040-01）。

1.2 纳入标准

①年龄≥18岁；②入院美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≥6 分；③入院头颅 Alberta 脑卒中计划早期 CT诊 断（Alberta Stroke Program Early CT Scale，ASPECTS）评分＞6 分；④本次发病前改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评分 0～1分，⑤采用血栓抽吸导管或颅内支持导管管头越过血栓进行ADAPT的手术方式。

1.3 排除标准

①头部 CT平扫检查提示脑出血；②静脉溶栓后闭塞动脉再通良好，患者症状缓解者；③家属拒绝血管内治疗方案或无法完成随访者。

1.4 方法

收集患者年龄、性别、闭塞靶血管、基础NIHSS评分和发病7 d（或出院时）NIHSS评分，记录患者发病到穿刺时间 （onset to groin puncture time，OPT）、穿刺到血管再通时间（puncture to recanalization time，PRT）、术前/术后改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分级、抽吸次数、是否静脉溶栓及剂量、术后出血及欧洲急性卒中协作研究分级（European Cooperative Acute Stroke Study，Ecass）、是否有补救措施（支架取栓或支架辅助抽吸取栓）、术后90 d mRS评分，其中mTICI分级2b～3级为血管再通，mRS评分0～2分表示预后良好。所有患者术后依据临床症状和影像表现启动规范抗凝药物治疗，每月门诊随访观察有无再发卒中。

1.5 统计学方法

使用 SPSS 24.0 统计软件进行统计分析，符合正态分布的连续变量数据用（±s）表示，计数资料采用例数（%）表示。

2 结 果

2.1 基本情况

共收集符合标准的患者12例（见表1），包括男5例和女7例；年龄57～87岁，平均年龄（73.25±9.65）岁，OPT为149～442 min，平均OPT为（249.67±87.14）min，基线NIHSS评分为9～25分，平均评分（16.58±4.74）分。其中有9例（75%）在4.5 h内接受了重组组织型纤溶酶原激活剂静脉注射。靶血管位置：大脑中动脉闭塞7例，颈内动脉末段闭塞5例（其中1例合并大脑前动脉A1段闭塞）。12例患者有心房纤颤病史或床边心电图或动态心电图发现有心房纤颤，其中9例患者术后依据临床症状和影像表现在早期开展规范抗凝二级预防管理。

表1 12例患者的相关临床信息

2.2 手术过程与方式

患者在局部麻醉或清醒镇静下，采用Seidinger’s 技术经股动脉穿刺置入8 F导管鞘，经5 F“猪尾巴”管行主动脉弓及弓上血管造影，根据结果建立治疗通路（若提示大脑中动脉闭塞，则直接泥鳅导丝、5F多功能管同轴引导8F指引导管至闭塞侧颈内动脉C1段建立通路；若提示颈内动脉闭塞，则先完成侧支循环代偿评估，然后同轴引导8F指引导管建立治疗通路）。微导丝、微导管引导血栓抽吸导管或颅内支持导管上行，微导丝、微导管越过闭塞段至大脑中动脉M2段，关闭血栓抽吸导管或颅内支持导管滴注，跟进导管至管头完全越过血栓，退出微导丝、微导管，撤除Y阀，抽吸导管或颅内支持导管尾端直接连接20 mL注射器手动持续抽吸90～120 s，关闭引导管滴注，持续负压下退出抽吸导管或颅内支持导管至体外或负压消失、回血通畅。复查造影了解血管再通情况，视情况进行第二次ADAPT操作或支架取栓补救治疗。见图1。

图1 ADAPT 手术过程示例

2.3 治疗效果

所有患者术前mTICI 0级，12例均成功地再通，其中mTICI 2b-2c级3例（25%），mTICI 3级9例（75%）。PRT平均时间为37.7 min，首次取栓再通8例（66.7%），其中颈内动脉闭塞首次取栓再通成功率达80%，出院时平均NIHSS评分（9.00±9.22）分，与术前基础NIHSS评分相比，平均下降7分，术后90 d功能恢复良好（mRS评分0～2分）9例（75%）。其中9例患者术后依据临床症状和影像表现在第3～6天启动规范抗凝药物治疗，采用新型抗凝药治疗（利伐沙班，每日15 mg或20 mg），每月随访，上述患者无再发脑卒中。

2.4 并发症

脑出血3例（25%），其中1例沿着梗死灶边缘小点状出血（HI1）无明显症状，1例血肿＜梗死面积的30%并有轻微占位效应的出血（PH1）、恢复良好，1例血肿＞梗死面积的30%并有明显占位效应的出血（PH2）、术后自动出院，其OPT分别为335、318、422 min，平均OPT 358 min，年龄分别为78、73、87岁，其中有2例术前接受了静脉溶栓治疗。见表1。

3 讨 论

多项血管内卒中试验评估高效再灌注研究［5］显示，若发病后3 h内通过脑血管介入再通技术实现血管再通，前循环大血管闭塞性脑卒中患者发病后90 d良好预后的比例可达64%，而发病8 h内实现再通的患者发病后90 d良好预后比例为46%。

脑血管介入再通技术主要包括支架取栓、血栓抽吸、血栓抽吸联合支架取栓、动脉溶栓和急性期血管成形及支架置入技术等。ADAPT与支架取栓成功再通比较试验研究［3］和ADAPT与支架取栓作为首选方法的比较试验研究［4］显示，2组之间成功再通率及颅内出血率比较均无统计学意义。基于以上证据，首选ADAPT与首选支架取栓一样，已成为前循环大动脉闭塞取栓的一线技术。

既往的ADAPT基本是直接接触血栓进行抽吸，但并不能复通所有的闭塞血管，甚至存在有血栓断裂、血栓逃逸事件的发生。研究［6-8］显示，ADAPT的血运重建率为70.0%～81.6%，90 d预后良好率为45.5%～53.7%，颅内出血率为10.0%～31.8%。而支架取栓结合抽吸取栓研究［9］显示血运重建率为87.1%，90 d预后良好率为74.1%，平均血管再通时间为60 min。在本研究中，采用抽吸导管或颅内支持导管管头越过血栓后使用20 mL的注射器直接持续抽吸、负压维持并逐渐退出抽吸导管或颅内支持导管的方式，患者mTICI恢复至2b～3级，有着更高的血管再通率，平均血管再通时间为37.7 min，不劣于以往Gurks等［9］提出的远端通过导管推越技术（ADVANCE 技术）。ADAPT的关键在于支架取栓结合抽吸取栓的基础上将抽吸导管向前推进并越过血栓进行取栓。但支架与血管之间的摩擦力较大，联合负压吸引后支架与血管壁之间会贴合更紧密，容易引起血管痉挛、血管内膜损伤甚至出血，而且增加了软血栓破碎的风险［10］。

Fan等［11］采用ADAPT治疗急性缺血性脑卒中合并心房纤颤的疗效中，其血管再通率为84.1%，首次通畅率54.5%，远端栓塞率高达50.0%。在本研究中，全部患者血管再通，首次取栓再通成功率较高（66.7%），其中颈内动脉闭塞首次取栓再通成功率高达80%，血管再通时间短，血栓逃逸明显降低，仅有1例出现血栓逃逸，使用支架辅助取栓补救成功。本研究提示，对于负荷较大、质地较硬的血栓栓塞，直接越过血栓抽吸的取栓效果更好。

Rha等［12］研究表明早期血管再通可以提高4～5倍的良好功能预后率及减少4～5倍的死亡率。本研究中平均NIHSS评分下降7分，良好预后率明显增加，90 d预后良好率达到75%。在并发症方面，3例患者被发现有脑出血，平均发病到穿刺时间OPT为 358 min，其中2例无症状或症状较轻，与公布的具有相似人口统计学和时间窗口的卒中队列的出血率相当［7，13］。Alawieh等［14］研究表明高龄患者机械取栓的90 d良好预后率显著降低（仅20.5%），而在本研究中，除了患者高龄的高危因素之外，考虑也与患者缺血、缺氧时间较长及术前接受静脉溶栓相关。

卒中病因的筛查及二级预防也明显影响患者长期预后。国内外研究［15］结果显示，有超过1/2的脑卒中患者未长期使用二级预防药物。在本研究中12例患者均筛查发现有心房纤颤病史，心房纤颤是大血管栓塞性脑卒中最常见的危险因素。我国2022年指南［15］中指出，对合并非瓣膜性心房纤颤的缺血性卒中患者，无论是阵发性、持续性还是永久性心房纤颤，均推荐口服抗凝药物以减少卒中复发。应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择启动抗凝治疗的时机，推荐使用华法林或新型口服抗凝剂抗凝治疗。本研究中的良好预后患者在卒中后接受规范的二级预防管理，长期规范抗凝治疗下均无再发生卒中，也验证了抗凝治疗的有效性和安全性，体现了对卒中患者进行规范二级预防的重要性。

对于卒中的预后，目前更多的是关注肢体运动功能、言语功能及吞咽功能等基本生存生理功能的评估与康复，而忽略了卒中后认知功能的损害等方面对患者的生存质量的长期影响。我们通过伯明翰认知功能评估量表（BCoS量表）对缺血性脑卒中的患者进行全面的评估［16-17］，提示所有脑卒中患者在各大认知域中存在不同程度的认知损害。依托本团队科研项目，我们对卒中后认知障碍的危险因素进行研究并构建早期预警模型，同时加强患者卒中病因的筛查和二级预防等管理。在规范的随访管理下，卒中患者的二级预防的依从性也得到明显的提升。只有在良好的依从性下才能更好地发挥作用，带来患者临床结局的改善。

机械取栓方式多种，临床实践中千变万化，没有绝对标准的取栓方式。我们的经验显示，血栓抽吸导管或颅内支持导管管头越过血栓的抽吸方式是前循环大动脉栓塞性脑卒中血管内治疗的高效的可行技术之一。但本研究病例数较少，对100%再通的有效性等观察指标还需要进一步扩大样本量和更大规模的前瞻性研究来进一步验证，本研究是一个回顾性研究，临床中所有脑卒中患者会根据其血管情况随机选择安全、合适的手术方式，我们会继续收集并随访所有的脑卒中患者。卒中规范的二级预防管理影响患者临床结局，需重视并积极治疗卒中后包括认知在内的多种功能损害，积极进行病因筛查和二级预防。对栓塞性脑卒中合并心房纤颤患者，规范的抗凝治疗可减少脑栓塞的发生和复发，对减少因病致残致死有着重大的意义。

我们的初步经验提示，血栓抽吸导管或颅内支持导管管头越过血栓进行抽吸取栓的方式是前循环大动脉栓塞性脑卒中治疗的一种安全、可行的选择，具有更高的血管再通效率和更低的血栓逃逸概率，明显缩短手术时间、提升手术效果、改善患者预后。脑卒中规范的二级预防管理影响患者临床结局，规范抗凝治疗可安全有效地预防栓塞性脑卒中合并心房纤颤患者的卒中再发。