颈动脉内膜剥脱术不同时间预处理对患者术后应激反应及神经功能的影响

曹红磊

南阳市第一人民医院神经外科（河南南阳 473000）

颈动脉为脑部重要供血大血管，可将血液经心脏系统输送至颈部、面部及头部，而颈动脉狭窄（carotid stenosis，CS）是引发血管性认知障碍的重要病因［1-3］。研究指出，应用颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）治疗CS患者为常用术式，可有效改善患者病情，但易对部分患者术后认知功能产生影响，甚至可引发脑缺血性再灌注，其可能原因是术中颈动脉短暂性阻断及再灌注损伤［4-5］。另有研究指出，通过远隔缺血预处理（remote ischemic preconditioning，RIPC）可于肢体等远隔器官进行短暂缺血预刺激，促使靶器官对缺血损伤耐受度提高，从而触发内源性神经保护［6-7］。但临床尚缺乏CEA术治疗CS患者前应用RIPC防范脑损伤最佳预处理时间，具有一定研究价值。为此，本研究回顾性收集我院74例择期行CEA术治疗的CS患者，旨在对比不同时间预处理的应用价值。分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2019年12月—2022年12月在我院择期行CEA术治疗的74例CS患者病例资料，按RIPC时间不同分成2组，各37例。纳入标准：符合CS相关诊断标准［8］，且均为首次确诊；均择期行CEA术治疗；CS＞70%；可耐受全身麻醉；临床资料完整；术前简易精神状态评价量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）评分≥24分；签署知情同意书。排除标准：下肢血管病变者；近期出现脑出血及卒中者；糖尿病、高血压患者。其中A组男22例，女15例，年龄52～79岁，平均（64.79±5.83）岁；心功能分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级20例；切除病灶侧别：左侧18例，右侧19例；麻醉医师学会评级：Ⅱ级13例，Ⅲ级24例。B组男20例，女17例，年龄51～80岁，平均（63.62±5.77）岁；心功能分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级19例；切除病灶侧别：左侧21例，右侧16例；麻醉医师学会评级：Ⅱ级14例，Ⅲ级23例。2组基线资料均衡可比（P＞0.05）。研究方案经本院伦理委员会审批通过（伦理批件号：201805017）。

1.2 方法

1.2.1 RIPC方案 自患者大腿中下缘（右下肢）1/3位置放置自动数字型充气压力止血带，待充气达200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），检测足背动脉脉象缺失（以飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪实施），保持5 min，共进行3个5 min周期缺血每5 min再灌注处理，放松止血带，经多普勒检查明确患者下肢血流恢复情况。其中A组术前1 h进行预处理，B组术前24 h进行预处理。

1.2.2 麻醉方案 2组术前均禁饮食，开放上肢静脉，监测脉搏氧饱和度、心电图、无创血压等，行桡动脉穿刺测压（利多卡因局部麻醉下进行），并予以颈内静脉穿刺置管；麻醉诱导：静注顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）0.02 mg/kg、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071）0.02 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）0.3 μg/kg、依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379）0.3 mg/kg，3 min后，且脑电双频指数（bispectral index，BIS）值降低至50内，予以气管插管，设定呼吸参数，其中呼吸频率12～15次/分，潮气量6～8 L/kg，呼吸比1∶2，呼气末二氧化碳分压维持至35～40 mmHg；麻醉维持：瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123422）1.5～3.0 μg/mL+丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138）2.0～2.5 μg/mL+1.2%七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172）持续吸入；另术中间断予以0.1 mg/kg阿曲库铵，维持BIS值于40～60，并应用托烷司琼（西南药业股份有限公司，国药准字H20041374）4 mg/kg。

1.3 观察指标

（1）2组术前1 d、麻醉诱导后、切皮时血流动力学［收缩压（systolic blood pressure，SBP）、心率（heart rate，HR）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）］变化。（2）2组术前1 d、术后7 d、术后30 d MMSE评分，共30分，分值越低，认知功能越差［9］。（3）2组术前1 d、术后12 h、24 h应激指标［去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、皮质醇（cortisol，Cor）］水平，取颈静脉血4 mL，持续离心10 min（转速3 000 r/min，半径8 cm），分离血清，酶联免疫吸附法测定。（4）2组术前1 d、术后12 h、24 h神经功能指标［脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、中枢神经特异蛋白（S-100β）］水平，酶联免疫吸附法测定。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 血流动力学

麻醉诱导后2组SBP、HR、DBP水平均较术前1 d降低，切皮时均较术前1 d升高，与A组相比，麻醉诱导后B组SBP、HR、DBP水平更高，切皮时SBP、HR、DBP水平更低（P＜0.05），见表1。

表1 2组血流动力学对比 （±s，n=37）

表1 2组血流动力学对比 （±s，n=37）

注：与同组术前1 d对比，aP＜0.05；与同组麻醉诱导后对比，bP＜0.05；与同时间点B组对比，cP＜0.05。

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2.2 MMSE评分

术后7 d、术后30 d，B组MMSE评分较术前1 d升高（P＜0.05），A组MMSE评分与术前1 d比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与A组相比，B组术后7 d、30 d MMSE评分更高（P＜0.05），见表2。

表2 2组MMSE评分对比 （±s，n=37，分）

表2 2组MMSE评分对比 （±s，n=37，分）

注：与同组术前1 d对比，aP＜0.05；与同组术后7 d对比，bP＜0.05；与同时间点B组对比，cP＜0.05。

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2.3 应激指标

术后12 h、24 h 2组血清NE、IL-6、Cor水平均较术前1 d升高（P＜0.05），但2组间相比，无差异（P＞0.05），见表3。

表3 2组应激指标对比 （±s，n=37）

表3 2组应激指标对比 （±s，n=37）

注：与同组术前1 d对比，aP＜0.05；与同组术后12 h对比，bP＜0.05；与同时间点B组对比，cP＜0.05。

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2.4 神经功能指标

术后12 h、24 h，2组血清S-100β、NSE、BDNF水平均较术前1 d升高。与A组相比，B组术后12 h、24 h血清S-100β、NSE水平更低，血清BDNF水平更高（P＜0.05），见表4。

表4 2组神经功能指标对比 （±s，n=37，μg/L）

表4 2组神经功能指标对比 （±s，n=37，μg/L）

注：与同组术前1 d对比，aP＜0.05；与同组术后12 h对比，bP＜0.05；与同时间点B组对比，cP＜0.05。

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3 讨 论

CS引发患者认知功能障碍机制主要在于：①可促进微栓子于局部组织形成，阻塞远端小血管，引发短暂性脑缺血；②可引发神经胶质增生、脱髓鞘变性等脑白质病变，从而破坏神经网络，引发认知功能障碍；③可促使局部组织低灌注，导致神经组织缺血、缺氧，加速Tau蛋白生成及海马区β-淀粉样蛋白沉积，导致神经细胞凋亡［10-11］。

目前，临床针对CS患者常用治疗手段包括手术治疗及药物治疗，但常规药物治疗对血管狭窄情况的逆转作用有限，且预防远期并发症方面不理想，因此多数患者需行手术治疗。CEA是目前临床治疗CS患者的主要手术方式，可通过切除斑块促进血流重建，但术中需短暂性阻断颈动脉，易导致脑缺血及开放后再灌注损伤，引发认知功能减退，且减退程度与阻断血流时间成正比。RIPC对缺血再灌注损伤（靶向器官）具有显著保护作用。早在1996年Marber等［12］曾提出不同时间RIPC的概念，在神经元与心脏缺血损伤中，其急性保护作用可于短时间内消散，但24～72 h后会再次出现。另外对靶器官缺血再灌注损伤保护作用的时间主要是RIPC后1～3 h及24 h，但目前临床鲜有报道CEA术不同时间预处理的效果，且缺乏其作用机制深入探究。为此，本研究将RIPC应用于CEA术中，分别于术前1 h、24 h进行RIPC，并行BIS监测，将BIS值维持在40～60保证麻醉条件，以防止因麻醉管理不同对本研究数据产生影响。本研究结果发现，CEA在术前24 h进行RIPC更有助于维持机体血流动力学稳定，保证手术顺利开展。本研究还发现，CEA在术前24 h进行RIPC更有助于促进患者术后认知功能恢复。为探究其作用机制，本研究还对2组手术前后血清BDNF、NSE、S-100β水平进行检测，数据显示，与A组相比，B组术后血清S-100β、NSE水平更低，血清BDNF水平更高（P＜0.05），血清S-100β、NSE为脑损伤标志物，前者可反映机体神经细胞受损程度，后者可反映机体神经元受损程度，且表达与脑损伤程度呈正相关［13］。而BDNF可通过血脑屏障，发挥营养神经及脑保护作用［14］。由此证实，CEA在术前24 h进行RIPC更具脑保护作用，降低脑损伤，继而更有利于患者术后认知功能恢复。

另外，血清NE、IL-6、Cor是评估机体创伤-炎性应激反应常用指标，其水平高低与机体创伤-炎性应激反应程度呈正相关［15］。本研究数据还显示，术后12 h、24 h 2组血清NE、Cor、IL-6水平均较术前升高（P＜0.05），但2组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明CEA不同时间RIPC对机体产生的应激反应影响相当，不会因延迟行RIPC而增加机体应激反应。

综上所述，RIPC应用于行CEA术治疗患者当中，有助于减轻脑损伤，发挥脑保护作用，且术前24 h延迟行RIPC效果更显著，更有助于维持机体血流动力学稳定，促进患者认知功能恢复及改善预后。