全弓与右半弓置换术在急性Stanford A 型主动脉夹层治疗中的临床分析

张兆喻 张 羽 董书强

（中国人民解放军联勤保障部队第九四〇 医院，甘肃 兰州 730050）

主动脉夹层属于临床常见心血管病，机体主动脉内膜发生撕裂，动脉中原本的血流会从主动脉撕裂位置流动，使得主动脉壁发生分离的状况[1]。该病多发群体为中老年，且男性发病比例多于女性，患病后机体内血液流动走向会发生紊乱，致使患者身体脏器内血液循环发生障碍。急性Stanford A 型主动脉夹层作为血管外科中多见的急症疾病，存在发病快、进展迅猛，患者致死率高等特征，该类患者可在48 h 内存在高致死率[2]。该类患者发病后会出现显著的腰背部撕裂样疼痛感，临床针对该病常用的诊断方式为动脉血管内CT 造影检查。患者可发生大血管中膜肌层发生退行性病变、囊性坏死等临床表现，最终导致血管内膜破裂，血流从撕裂口抵达中膜、内膜中间，主动脉形成真假两腔，可能存在假腔顺行、逆行传达至主动脉分支中，引起脏器缺血[3]。临床针对该病常采取手术干预，全弓与右半弓置换术两种术式均有其各自优势。本研究选取我院急性Stanford A 型主动脉夹层患者90 例，探讨全弓与右半弓置换术的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2019 年1 月至2023 年3 月我院急性Stanford A 型主动脉夹层患者90 例，参照随机法将其等分为两组，右半弓置换组与全弓置换组，各45 例。研究经我院伦理委员会同意批准。纳入标准：（1）符合《2021 AATS 专家共识：急性A 型主动脉夹层的手术治疗》[4]，经CT、MRI 等检查确诊为急性Stanford A 型主动脉夹层；（2）存在胸背部撕裂样疼痛感；（3）符合临床手术指征；（4）知情并同意本研究者。排除标准：（1）术前存在脑血管、脑卒中者；（2）颈动脉两端存在狭窄者；（3）术中48 h 内发生死亡者；（4）合并恶性肿瘤者；（5）凝血功能严重障碍者；（6）近期进行手术治疗者。

1.2 方 法

破口位置在升主动脉者予以右半弓手术，破口位置在弓部者做全弓手术。所有患者均采取全麻操作，自右侧大腿、腹部交界位置确定腹股沟韧带位置，明确股动脉，行切口，自下将皮肤组织分离，直至股动脉搏动。分离动脉鞘膜、股总动脉。止血夹夹断血液流动。右侧锁骨下2 cm，和右侧锁骨中间位置行切口。游离腋动脉，对动脉进行结扎预防血液流动。切断胸骨，切开心包，游离主动脉、动脉弓，将阻断带置入其中。将肝素注入其中，避免血凝，肝素化后切开腋动脉，置入导管，将其与循环机连接，构建循环后阻断升主动脉。进行深低温、单侧脑灌注。右半弓置换组患者采用人造血管对右半弓进行替换，全弓置换组则用人造血管对主动脉全弓进行替换。

1.3 观察指标

（1）两组基线资料对比，记录年龄、病程、体质量指数等。

（2）两组术中情况对比，记录主动脉阻断、脑灌注及体外循环时间。

（3）两组术后情况对比，记录清醒、机械通气及住院时间。

（4） 两组炎症因子水平对比，C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）水平。

（5）两组凝血功能对比，凝血酶原时间（PT），D二聚体（D-D）水平。

（6）两组并发症发生率对比，记录急性肾损伤、心包引流等发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学数据处理，计量资料用表示，采用t检验，计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料对比

两组基线资料均衡可比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料对比[n(%)/]

表1 两组基线资料对比[n(%)/]

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2.2 两组术中情况对比

右半弓置换组主动脉阻断、脑灌注及体外循环时间短于全弓置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后情况对比（，min）

表2 两组术后情况对比（，min）

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2.3 两组术后情况对比

右半弓置换组清醒、机械通气及住院时间均短于全弓置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术中情况对比（）

表3 两组术中情况对比（）

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2.4 两组炎症因子水平对比

术后48 h，右半弓置换组CRP、TNF-α 水平低于全弓置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组炎症因子水平对比（）

表4 两组炎症因子水平对比（）

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2.5 两组凝血功能对比

术后48 h，右半弓置换组PT 长于全弓置换组，D-D 水平低于全弓置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组凝血功能对比（）

表5 两组凝血功能对比（）

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2.6 两组并发症发生率对比

右半弓置换组并发症发生率（4.44%）与全弓置换组（8.89%）对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组并发症发生率对比[n(%)]

3 讨 论

急性Stanford A 型主动脉夹层是患者主动脉产生相关病变，导致动脉破裂，缺乏及时有效的治疗可致死，该病在临床发病率较高。临床针对该病的发病机制尚不明确，但有研究认为高血压可导致该病发生，其发病机制可能为机体血液动力学变化，其组织病理学发生变化等等，发病因素复杂，临床治疗难度大[5]。其中A 型夹层属于较为严重的夹层类型，可累及机体胸主动脉、主动脉弓和降主动脉。患者发病后病情往往急骤凶险，48 h 内发生的致死率极高，临床针对该类疾病通常需要采取动脉血管置换，植入降主动脉支架。此类手术难度较高，风险较大，因此对于开展何种术式治疗该类患者存在较大争议[6]。

本研究针对急性Stanford A 型主动脉夹层患者采用右半弓置换术，结果显示，右半弓置换组主动脉阻断、脑灌注及体外循环时间短于全弓置换组（P＜0.05），右半弓置换组清醒、机械通气及住院时间均短于全弓置换组（P＜0.05），提示采用该术式有利于围术期情况改善。分析原因在于，临床开展弓置换术中需要对患者主动脉进行阻断血流、切开皮肤组织等操作，使得患者机体内环境长期暴露在空气中，机体长时间会在深低温情况下，存在身体体温大幅度的降低和增加的趋势，容易导致应激反应发生。且配合肝素注入会导致机体凝血机制被激活，致使凝血功能障碍，加上长时间的体外循环会引发血管内皮细胞发生缺氧受损坏死，最终导致大量的炎症介质被释放入血，诱导凝血功能发生障碍[7-8]。右半弓置换术由于未采取全弓置换，手术流程操作少，减少了对机体主动脉周围组织和血管不必要的损伤，降低对内环境状态的破坏，能有效减少体外循环、脑灌注等发生时间。而全弓置换术需要行弓部重建，其主动脉阻断时长也会延长，右半弓置换组则更有益于术后患者机体康复周期缩短，利于其恢复[9]。

本研究结果显示，术后48 h，右半弓置换组CRP、TNF-α 水平低于全弓置换组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后48 h，右半弓置换组PT 长于全弓置换组，D-D 水平低于全弓置换组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示采用该术式可缓解炎症，利于凝血功能改善。分析其原因：炎症是机体受内源性或外源性等损伤因子影响，导致血管机体细胞组织发生损伤，机体局部和全身区域也可能发生炎症反应，CRP、TNF-α 作为炎性因子，当机体组织损伤或受病菌侵袭后产生炎症性刺激，这两种因子水平的提升可表示炎症状况加重。D-D 能特异性反映继发性纤溶亢进、高凝状况的标志物，该水平的显著提升提示患者出现高凝状况，PT 则为外源性凝血功能敏感标志物，能有效判断凝血障碍状况。弓部置换术作为手术操作必然会对机体内环境造成破坏，引发机体损伤，诱导应激反应发生，引起机体炎症。而右半弓置换术较全弓置换术手术难度更低，体外循环时间及脑灌注时间等都要更短，其深低温停循环对患者脑部造成的影响更小，对喉返神经的损害更轻微，其预后效果更好，帮助凝血功能改善[10]。此外，本研究结果还显示，右半弓置换组并发症发生率（4.44%）与全弓置换组（8.89%）对比，差异无统计学意义（P＞0.05），提示采用该术式安全性较好，该研究结果与潘君晖[11]等人一致。但黄志辉等人也表明，该术式操作中也存在一定缺陷，在对患者分支动脉进行重建时，还需要做对应的分支动脉阻闭，存在潜在风险，尽管缩短了深低温停循环时间，但仍然存在停循环状况，也容易会有并发症[12]。本研究还存在所选取样本数量较少的局限性，临床后续还需加大样本数量，予以更多的随机样本研究丰富结果科学性。

综上所述，针对急性Stanford A 型主动脉夹层治疗，采用右半弓置换术有利于改善围术期情况、凝血功能，缓解炎症，便于临床推广应用。