经直肠双平面超声在肛瘘手术治疗中的应用价值

韩志芬，康 彧（通信作者），王 渠，方 雪，胡 敏

（1 成都中医药大学医学与生命科学学院 四川 成都 611137）

（2 成都中医药大学附属医院超声医学科 四川 成都 610072）

肛瘘是肛周常见感染性疾病，主要表现为肛周硬结，反复破溃、流脓。80%～90%的肛瘘是由于肛门隐窝腺感染形成肛门直肠周围间隙脓肿，脓肿破溃或切开引流后遗留的上皮化楼管或慢性感染性病灶[1]。手术是最为有效的治疗方法，但部分患者预后不佳，特别是复杂性肛瘘术后易出现大便失禁现象，且复发率较高，究其原因主要为术前评估不准确，手术方式选择不当[2]。因此，术前准确判定瘘管数量及走行、内口数量及位置、肛瘘分型，对于手术方式的选择、避免术后大便失禁以及降低复发率至关重要[1]。超声检查具有无创、可重复操作、无放射性、价格低廉等优势，经直肠双平面超声能清晰显示直肠下段及肛管的解剖结构与病灶，已逐步成为肛周疾病检查的重要手段。本文回顾性选取2022 年9 月—2023 年1 月于成都中医药大学附属医院肛肠科接受肛瘘手术治疗患者86 例，分析肛瘘患者行经直肠双平面超声检查的结果，旨在为临床手术治疗提供更多参考信息。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2022 年9 月—2023 年1 月于成都中医药大学附属医院肛肠科接受肛瘘手术治疗的患者86 例，包括单纯性肛瘘57 例，复杂性肛瘘29 例；其中女性14 例，男性72 例；年龄15 ～65 岁，平均年龄（36.5±8.17）岁。纳入标准：①已经接受肛瘘手术的患者；②入院前采用临床肛周检查手段初步诊断；③手术前均行经直肠双平面超声检查；④患者均签署知情同意书。排除标准：①既往有肛周手术史的肛瘘患者；②超声检查禁忌者；③同期参与其他研究者。

1.2 方法

经直肠超声检查：采用百盛Esaote Mylab Twice 超声诊断仪，TRT33 双平面腔内探头，环阵频率（3 ～9）MHz，线阵频率（4 ～13）MHz。检查前半小时排空大便。检查时患者取左侧卧位、屈髋曲膝，安全套充填耦合剂后套住探头，外涂以消毒耦合剂。将经直肠双平面探头轻缓置入患者肛内，线阵平面顺时针纵向扫查肛管及直肠下段一周，确定内口位置，测量内口到肛缘距离，观察瘘管走行及数量；切换凸阵平面行横向扫查，以耻骨直肠肌、内括约肌及外括约肌为参考物，变换方向由内向外缓慢移动，观察内口位置、瘘管数量、瘘管走行及其与括约肌的关系，并对肛瘘进行分型。

手术方法：患者取截石位，探针从肛旁外口探入，经过瘘管，由内口处肛窦探出，确认瘘管及内口位置；不能顺利探出或复杂性肛瘘则在肛管内置入棉条，由外口注入亚甲蓝，棉条着色处对应内口所在，取出棉条观察内口位置。单纯性肛瘘选择瘘管切除术治疗，复杂性肛瘘选择挂线治疗。

1.3 观察指标

①以术中发现作为“金标准”，分析经直肠超声检查在单纯性及复杂性肛瘘中内口、瘘管数量诊断符合率；②分析肛瘘经直肠双平面超声影像表现。

2 结果

2.1 经直肠超声检查结果

手术结果发现单纯性肛瘘内口57 个，瘘管57 条，复杂性肛瘘内口50 个、主瘘管54 条，分支瘘管12 条。经直肠双平面超声检查单纯性肛瘘内口、瘘管、复杂性肛瘘内口、主瘘管、分支瘘管准确率分别为94.74%、

96.49%、88.00%、87.04%、66.67%，见表1。

表1 临床双平面超声检查诊断符合率[n（%）]

2.2 经直肠双平面超声对肛瘘的显示

经直肠双平面超声可从纵断面及横断面显示肛管周围解剖结构，清晰显示肛管内、外括约肌及其周围间隙。瘘管表现为条索状低回声，可走行于括约肌间、经过括约肌、跨括约肌上或走行于括约肌外；复杂性肛瘘可显示主瘘管与分支瘘管；肛瘘内口表现为肛门内括约肌和上皮及皮下组织的低回声中断或低回声的内括约肌与瘘管融合。根据其典型声像图特征可准确定位肛管内口方位与深度，亦有助于发现与异物有关的肛瘘。见图1 ～图3。

图1 经直肠双平面腔探头线阵平面显示条索状低回声瘘管

图2 异物（枣核）引起的复杂性肛瘘

图3 经直肠双平面探头凸阵平面显示内口低回声

3 讨论

肛瘘是指肛管与肛门周围皮肤之间形成的上皮化管道，目前其公认病因是由于机体慢性感染及肛周脓肿引流管道的上皮化。肛瘘按照临床治疗困难程度，可分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘。单纯性肛瘘主要包括括约肌间型肛瘘与低位经括约肌型肛瘘；复杂性肛瘘主要包括高位经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘、马蹄形瘘、女性患者前侧经会阴复合体肛瘘及合并炎症性肠病、放射性肠炎、恶性肿瘤、伴有大便失禁、慢性腹泻等相关的肛瘘[1]。外科手术治疗是根治肛瘘的有效方法，治疗目标是尽可能减少括约肌损伤，消除肛瘘内口和上皮化管道[3]。单纯性肛瘘多采用瘘管切除术，复杂性肛瘘多采用挂线疗法，后者能有效保护括约肌，手术的关键是确定内口和瘘管数量与走行，如果内口定位不准或错误，有可能导致手术失败，因此术前确定内口位置和瘘管走行至关重要。

长期以来对于肛瘘的诊断主要通过视诊、触诊、直肠指检等临床肛周检查手段和影像学技术。影像技术主要包括瘘管造影、CT、MRI 和超声等，多数学者认为X线造影诊断肛瘘意义不大，现已基本被摒弃[4]；CT 对软组织分辨率不高，对括约肌及内口显示不满意[5-6]；MRI被认为是软组织病变检查的影像学金标准，在肛瘘的诊断敏感性特异性均较高，但其检查费用昂贵，耗时长，多数医院因无专用直肠线圈而开展受限[6]。随着超声技术不断发展，目前已广泛应用于涵盖肛肠在内的临床各领域，具有简便、经济、无放射性、对浅表软组织分辨率高等优势。

肛周浅表超声能比较清楚显示低位肛瘘瘘管走行方向，在低位单纯性肛瘘术前检查中有较高诊断价值[7-9]，但受检查深度及扫查范围影响，对高位复杂性肛瘘的诊断符合率并不理想[10-12]。经直肠腔内三维超声可获取肛管周围360°全景图像，在肛瘘术前诊断中已经得到广泛认可[13-15]，但仪器价格相对较高，在基层医院普及度低。经直肠双平面超声，探头可实现纵向线阵扫描和横向凸阵扫描，从两个角度显示病灶性质、走行以及毗邻结构，在各级医院使用更为广泛[16-18]。本研究结果显示经直肠双平面超声的线阵平面可以清晰显示肛管及周围组织的解剖结构，能清楚显示肛瘘内口及瘘管与括约肌及肛提肌的关系；凸阵平面能清楚显示高位复杂性肛瘘瘘管走行，可以发现临床常规检查不能发现的复杂性肛瘘，能较准确对肛瘘进行分型。

临床肛周检查通过视诊、触诊、直肠指检和肛镜可以对于肛瘘进行初步诊断，但存在一定不足。本研究结果显示，手术结果发现单纯性肛瘘内口57 个，瘘管57 条，复杂性肛瘘内口50 个、主瘘管54 条，分支瘘管12 条。经直肠双平面超声检查单纯性肛瘘内口、瘘管、复杂性肛瘘内口、主瘘管及分支瘘管准确率分别为94.74%、96.49%、88.00%、87.04%、66.67%，均较高。分析原因为，经直肠双平面超声检查可以清楚显示瘘管及其走行，并能提供瘘管与周围组织、括约肌及肛提肌的关系，有助于发现复杂性肛瘘的分支瘘管，使肛瘘分型更为准确。与既往研究结果相符[19-21]。

综上所述，经直肠双平面超声检查可明确肛瘘诊断及分型，能提供瘘管及内口详细解剖定位，有助于临床医生全面掌握病变解剖信息，完善肛瘘的术前诊断，有利于医生制定相应手术方案，最大限度保证手术效果，保护括约肌，减少术后大便失禁的发生，具有实用推广价值。