肛瘘复发的风险预测模型构建

洪中华,尹和宅,沈桂鑫,王 启,钦梦婷,童 蕾,陈会林

(1.浙江中医药大学附属嘉兴中医院 肛肠科,浙江 嘉兴 314001;2.嘉兴市第二医院 肛肠科,浙江 嘉兴 314001)

肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性病理性管道,主要与肛腺感染有关,常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成[1-2]。肛瘘患者常伴有瘘管外口反复流出脓液、肛周皮肤瘙痒、排便困难、局部胀痛红肿、反复发作的临床症状,严重影响患者的生活质量[3-4]。近年来肛瘘的诊断和治疗取得了进步,但术后愈合时间较长、复发率高、肛门功能损伤率高仍是肛瘘治疗的难题[5]。Nomogram模型是医学中常用的评估预后工具,通过整合不同预后相关变量,能够生成临床事件的单个数值概率,满足对生物和临床整合模型需求,以及对个性化医疗的推动,以协助临床决策[6]。本研究试图探寻肛瘘术后复发患者的潜在相关危险因素,旨在开发一个可以准确预测肛瘘术后复发风险的Nomogram模型,以期提高临床疗效并改善预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2015年1月—2019年9月于浙江中医药大学附属嘉兴中医院肛肠科及嘉兴市第二医院肛肠科进行肛瘘切除术的1 000例肛瘘住院患者为研究对象,随机分为观察组及验证组各500例。纳入标准:①符合肛瘘诊断,且在医院肛肠科入院行手术;②年龄18～65岁;③术前有肛周 MRI检查或经肛内超声检查;④根据Parks的肛瘘分类为括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘。排除标准:①有严重肛门部手术史或外伤史;②伴有消化道感染疾病、精神病、严重心血管疾病、凝血功能障碍、直肠阴道瘘、特异性感染(溃疡性结肠炎、克罗恩病等),或因恶性肿瘤破溃形成肛瘘;③术前没有进行肛周 MRI 检查或经肛内超声检查;④根据Parks的肛瘘分类为黏膜下或括约肌外肛瘘。本研究经浙江中医药大学附属嘉兴中医院伦理委员会审批(MEC-JHTCN2019-1205),研究对象知情同意。

1.2 肛瘘复发标准 肛周局部切口再次出现红肿热痛,甚至破溃伴有脓性分泌物流出,指诊齿状线相应位置有局部凹陷,压痛明显。

1.3 术后随访 对参与研究的肛瘘患者进行为期1年的随访,首次随访为治疗结束后的3个月,之后每隔3个月随访1次,随访以门诊随访为主,部分依从性差或年龄较大患者采用电话随访。门诊换药时对伤口愈合情况进行评估,怀疑复发者行MRI检查。电话随访时询问患者有无外院后续治疗史。

1.4 资料收集

1.4.1 临床资料 收集患者一般资料及血常规指标,包括性别、其他肛肠疾病、嗜烟史、肛门外伤手术史、便秘、脓肿切排、肛瘘手术史、内口位置、内口高度、平均血红蛋白量、红细胞平均体积、血红蛋白含量、红细胞计数、血红蛋白平均浓度、红细胞分布宽度。其中未复发患者血常规指标以末次复诊结果为准,复发患者以再次入院第二天检测结果为准。

1.4.2 肛瘘特征 ①内口位置(截石位):前侧位11-1点,后侧位5-7点,左侧位2-4点,右侧位8-10点。②内口高度:经彩色三维腔内B超和(或)MRI检查测量内口高度。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 21.0 统计软件对结果进行处理。用均数和标准差描述连续性变量,用构成比描述分类或等级资料。对于正态分布的数据,两均数的比较采用t检验,总体分布采用秩和检验。Logistic多元回归模型分析肛瘘术后复发的独立危险因素,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 观察组和验证组患者的临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组中,92例患者复发肛瘘,408例未复发;验证组中,88例复发肛瘘,412例未复发。有其他肛肠疾病、肛门外伤手术史、便秘、肛瘘手术史、高位肛瘘的患者,术后复发率较高;肛瘘术后复发患者的平均血红蛋白量、红细胞平均体积、血红蛋白含量,低于肛瘘术后未复发患者;差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组是否复发患者间的临床资料见表1。

表1 观察组是否复发患者间的临床资料比较(n=500)Table 1 Comparison of clinical data between patients with recurrence in the observation group(n=500)

2.2 ROC曲线 将表1中有统计学差异的连续性变量进行ROC曲线分析。结果显示:平均血红蛋白量、红细胞平均体积、血红蛋白含量的AUC分别为0.919、0.907、0.924;最佳截断值分别为23.69 pg、73.66 fl、111.15 g/L,见表2、图1。

图1 相关变量ROC曲线Figure 1 ROC curves for the variables of interest

表2 相关变量ROC曲线分析结果Table 2 Results of ROC curve analysis of relevant variables

2.3 肛瘘复发危险因素的Logistic多元回归分析 将表1中有统计学差异的指标纳入Logistic多元回归模型,结果显示:有其他肛肠疾病、肛瘘手术史、高位肛瘘及平均血红蛋白量(≤23.69 pg)、红细胞平均体积(≤73.66 fl)、血红蛋白含量(≤111.15 g/L)是肛瘘术后复发患者的独立危险因素(P<0.05),见表3。

表3 肛瘘术后复发的Logistic多元回归分析Table 3 Logistic multiple regression analysis of postoperative anal fistula recurrence

2.4 肛瘘术后复发风险的Nomogram预测模型 将其他肛肠疾病、肛瘘手术史、高位肛瘘、平均血红蛋白量、红细胞平均体积、血红蛋白含量作为构建Nomogram模型的预测因子,构建预测模型,见图2。验证组数据表明,预测模型具有较好的区分度。

图2 预测肛瘘术后复发风险的Nomogram模型Figure 2 Nomogram model for predicting the risk of recurrence after anal fistula surgery

3 讨论

肛瘘是全球性的危害健康的常见肛肠疾病,由肛腺感染引起,目前该病占肛门部疾病的1.6%～2.6%,发病率仅次于痔病[7-9]。肛瘘术后复发率为5%～10%,尤其是高位复杂性肛瘘,因其手术难度大,术后复发率可达50%,再次手术的失败率仍有10%,是肛肠科疑难杂症之一[10],也是目前研究的热点。肛瘘术后复发与既往肛门部手术史、肛瘘诊断不清、内口及瘘管盲残端处理不当、引流不畅等密切相关[11-13],因此术前对与肛瘘复发相关因素进行分层分析具有重要意义,可对某些高危因素进行早期干预,减少肛瘘复发和其他不良事件的发生。Nomogram模型频繁被用作肿瘤生存预测临床工具[14],在其他领域很少使用,本研究旨在确定肛瘘术后复发患者的危险因素并构建Nomogram预测模型。

王清奎等[15]、李嘉钦等[16]均指出合并肠炎为腺源性肛瘘患者术后复发的独立危险因素。李嘉钦等[16]的研究中还指出,肛瘘手术史也是肛瘘术后复发的一个风险因素,本研究中结果也证实这一观点。对比高、低位肛瘘患者肛瘘术后复发率发现高位肛瘘患者的肛瘘术后复发率要明显高于低位肛瘘,且Logistic回归分析发现,高位肛瘘也是肛瘘术后复发的独立危险因素。高位肛瘘内口多位于后方,其发生可能与患者先天解剖与遗传缺陷有关:括约肌间隙增宽,导致感染易沿间隙向坐骨直肠间隙、直肠后间隙等高位发展;或因肛腺部位免疫力较差,遇感染源易引起反复感染,增加高位肛瘘发病风险。黄帝等[17]对复杂性肛瘘术后复发危险因素的研究中也指出高位肛瘘、肛瘘手术史和内口位置是导致肛瘘复发的危险因素,与本文研究结论一致。本研究还发现,肛瘘术后复发患者平均血红蛋白量、红细胞平均体积、血红蛋白含量均明显下降。并且Logistic回归分析也指出平均血红蛋白量、红细胞平均体积、血红蛋白含量是肛瘘术后复发的独立危险因素。这可能是因为肛瘘术后复发患者机体内发生感染,在一定程度上影响到患者相关血常规指标,可造成患者平均血红蛋白量、红细胞平均体积以及血红蛋白含量全面性降低[18]。

该Nomogram预测模型对临床肛瘘术后复发预测的研究具有参考和借鉴意义。目前对于肛瘘复发没有标准的手段,临床往往采取随访方式,而本研究基于大样本数据库建立了预测肛瘘术后复发风险的Nomogram模型,并发现其他肛肠疾病、肛瘘手术史、高位肛瘘及平均血红蛋白量、红细胞平均体积、血红蛋白含量是肛瘘术后复发患者的独立危险因素,该模型对临床肛瘘术后复发的预测具有参考意义,但若想将本Nomogram模型推广并为全国临床实践提供指导还需进一步增加病例数量,扩大病例来源。