宫颈癌根治术后并发下肢淋巴水肿患者的心理困扰和自我表露现状及影响因素

吴乐旭,王春兰,王 薇,汪 瑶,黄珍珍

(1.浙江省肿瘤医院 妇瘤科,浙江 杭州 310022;2.中国科学院杭州医学研究所,浙江 杭州 310022)

宫颈癌根治术是国际妇产科协会推荐的治疗早期宫颈癌的首选方法,常见手术方式为广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术[1]。但因其手术级别高、耗时长、范围大,容易导致一系列并发症,如大出血、盆腔神经损伤、盆腔囊肿以及下肢淋巴水肿等[2]。宫颈癌根治术后患者并发下肢淋巴水肿发生率可高达29.3%[3],并且下肢淋巴水肿一旦发生,往往会伴随患者终身,造成严重且持久的心理困扰,影响着患者的心理健康和生活质量。自我表露(self-disclosure)是指通过告知目标人关于自己的信息,真诚地与其分享个人的、私密的想法和情感的过程,是保证患者人际关系的基础,是其获得社会支持的先决条件,可影响患者的心理困扰[4]。本研究调查宫颈癌根治术后并发下肢淋巴水肿患者的心理困扰现况和自我表露水平,并分析其影响因素,为制定有效的心理干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法,随机选取2022年1—3月在浙江省肿瘤医院就诊的宫颈癌根治术后患者作为研究对象。纳入标准:①年龄18～70周岁;②患者确诊为下肢淋巴水肿;③手术方式为QM-C型根治性子宫切除+双侧输卵管切除+盆腔淋巴结切除+双侧卵巢切除+腹主动脉旁淋巴结切除术或取样术;④自愿参与本研究,并知情同意。排除标准:①转移性宫颈癌或继发性宫颈癌患者;②早期浸润癌未行淋巴结清扫者;③原发性淋巴系统疾病,静脉血栓性、心肝肾源性或营养不良性下肢水肿患者;④合并严重的精神系统疾病无法进行正常沟通交流者。本研究通过浙江省肿瘤医院伦理委员会审查。

1.2 调查工具

1.2.1 一般情况调查表 由研究者通过查阅资料自行设计,内容包括患者年龄、文化程度、性格、职业状态、婚姻状况、居住地、医疗费用来源、家庭人均月收入、家庭关系、主要家庭照顾者、疾病分期、术后是否放化疗、术中淋巴结清扫数目。由被调查者本人独立填写问卷。

1.2.2 心理困扰温度计[5]心理困扰温度计(distress thermometer,DT)又叫心理痛苦温度计,该量表被美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)推荐用于癌症患者的心理困扰筛查。采用0～10分评分,共11个维度,使用时指导患者将近1周自己经历的困扰水平用相应数字标记:轻度困扰为1～3分,中度困扰为4～6分,重度困扰为7～9分,极度困扰为10分。DT≥4分为严重心理困扰,是具有临床意义的心理困扰,需要进一步专业评估及治疗。该量表中文版用于肿瘤患者的Cronbach’s α系数为0.75[6]。

1.2.3 中文版痛苦表露指数量表 采用李新民[7]在2009年翻译修订的中文版痛苦表露指数量表(distress disclosure index,DDI),用于评估个体自我表露水平。该量表为单维度,共12个条目。采用5级计分(1=非常不同意,5=非常同意),总分为12～60 分,分数越高表明自我表露水平越高,其中:低水平为12～29分,中等水平为30～44分,高水平为45～60分。倪倩倩[8]用该量表对妇科癌症患者自我表露进行评测,Cronbach’s α系数为 0.935。

1.3 调查方法 由调查员向患者说明本次调查的目的及意义,取得患者同意后,使用统一指导语,通过现场发放问卷和电话随访方式,填写及回收问卷。本研究共发放问卷140份,回收有效问卷138份,有效回收率为98.6%。

1.4 统计学方法 运用SPSS 22.0软件进行数据录入与分析,使用频数(%)的形式对于计数资料进行描述,使用卡方分析法(包括连续性校正法)对计数资料进行分析;分别以心理困扰和自我表露程度为因变量,考虑到单因素分析中P<0.05的变量较少,适当放宽到P<0.10的相关因素,将符合的变量纳入后续的多因素回归方程中,分别为二元Logistic回归方程(变量纳入为逐步后退法)和多因素有序Logistic回归方程。对计数资料(即分类变量)选择合适的参照层,以OR为风险评估参数,P<0.05为差异有统计学意义,本次检验均为双侧检验。

2 结果

2.1 心理困扰和自我表露水平情况 本研究共纳入138例患者,年龄、文化程度、疾病分期等资料详见表1。患者的DT平均得分为(3.69±2.48)分,具有显著心理困扰(DT≥4分)的患者有74例,占53.6%。排名前3位的情绪因素分别为睡眠(56.5%)、担忧(31.2%)、记忆力下降/注意力不集中(29%)。138例患者中,50例(36.2%)处于自我表露低水平,57例(41.3%)处于自我表露中等水平,31例(22.5%)处于自我表露高水平。

表1 不同特征宫颈癌根治术后并发下肢淋巴水肿患者DT评分和自我表露水平比较(n=138)Table 1 Comparison of DT scores of different characteristics in patients with lower limb lymphedema after radical cervical cancer surgery(n=138)

2.2 心理困扰和自我表露水平的单因素分析 比较不同临床资料患者间的心理困扰和自我表露水平,结果显示:不同性格、职业状态、家庭关系、疾病分期患者间的心理困扰情况,差异有统计学意义(P<0.05);不同职业状态、主要照顾者患者间的自我表露水平,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 心理困扰的二元Logistic回归分析 以心理困扰为因变量,表1中P<0.10的变量为自变量并进行赋值,进行二元Logistic回归分析。结果显示,性格、职业状态、年龄、疾病分期是宫颈癌根治术后并发下肢淋巴水肿患者心理困扰的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 宫颈癌根治术后并发下肢淋巴水肿患者心理困扰的二元Logistic回归方程Table 2 Binary Logistic regression equation with DT as the dependent variable

2.4 自我表露的多因素回归分析 以自我表露水平为因变量,表1中P<0.10的变量为自变量并进行赋值,进行多因素有序Logistic回归分析。结果显示,职业状态、家庭人均月收入是宫颈癌根治术后并发下肢淋巴水肿患者自我表露水平的影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 宫颈癌根治术后并发下肢淋巴水肿患者自我表露水平的多因素有序Logistic回归分析Table 3 Multivariate ordered Logistic regression analysis of self-expression levels in patients with lower limb lymphedema after cervical cancer radical surgery

3 讨论

我国国家癌症中心报告,宫颈癌位居我国女性生殖系统恶性肿瘤发病率首位,且根治术后极易发生下肢淋巴水肿,影响患者的心理健康。本研究结果发现,宫颈癌根治术后并发下肢淋巴水肿的患者DT平均得分为(3.69±2.48)分,53.6%的患者存在显著心理困扰(DT≥4分),亟需临床心理指导。排名前3位的情绪因素分别为睡眠、担忧、记忆力下降/注意力不集中。童静韬等[9]研究表明,住院乳腺癌患者的睡眠质量越差,心理困扰程度就越大。睡眠是人体非常重要的生理需求,睡眠不足会导致记忆力下降/注意力不集中,而担忧亦会加重睡眠问题。因此,减轻患者心理困扰的最好方法是提高患者睡眠质量,提示可进行常规睡眠障碍的筛查。

对显著心理困扰(DT≥4分)分层后,Logistic回归分析研究发现:相对于内向型性格、职业状态为其他、疾病分期≥Ⅱ期、年龄≤39岁的患者,外向型性格、在职/离职、疾病分期为Ⅰ期、年龄≥50岁的患者发生显著心理困扰的概率更低。究其原因,可能是:①外向型性格的患者,遇事愿意表达自己的负面情绪,有亲人朋友一起承担,不容易产生严重的心理困扰。②职业状态为其他的患者,基本为无业的家庭主妇,虽然没有工作上的压力,但因其有较多注意力集中在下肢淋巴水肿上,无形中增加了心理困扰;在职患者可能大部分的注意力在工作上,而离职患者没有工作上的压力,心情放松,所以相对不容易产生心理困扰。③随着疾病分期的进展,疾病本身的躯体并发症也随之增多,对预后的不确定性和害怕复发容易让患者增加心理困扰。④50岁及以上患者,可能因为事业趋向稳定,经济压力较小,且子女大部分已长大成人、还会照顾她们,故不容易产生心理困扰。

本研究结果还显示,77.5%的患者自我表露水平处于中低水平。本次调查中,主要照顾者为配偶的患者共有77人,其中处于自我表露低水平的患者有36人。原因可能是:夫妻同时承担着疾病的压力及经济因素等影响,患者因而不想过度增加伴侣的烦扰,往往独自承受疾病带来的痛苦,不轻易诉说,从而加剧了其心理问题。有研究表明,通过指导患者和配偶将内心感受和想法进行表达,鼓励双向支持性交流,对于解决此类患者与配偶的心理困扰具有重要意义[10]。

本研究进一步的Logistic回归分析发现:相对于职业状态为其他、家庭人均月收入>3 000元的患者,在职/离职、家庭人均月收入不固定或2 000～3 000元的患者,自我表露水平更低。原因可能是:①在职患者出于职业自尊,不愿意将自己的内心痛苦、难过向他人诉说,从而也较少获得周围朋友、医护人员及社会的关注与支持;而离职患者因为失去了经济来源,角色的改变及家庭收入的减少,导致其心理负担加重,不愿意过多去交流。②对于家庭月收入不固定的患者,面对疾病和经济带来的双重负担,心理压力大而又不愿倾诉,所以自我表露水平较低;而家庭人均月收入2 000～3 000元的患者,生活水平处于中等状态,疾病影响了原有的生活质量,会因病耻感而不愿意表露内心的痛苦。这里家庭人均月收入<2 000元未体现统计学差异,可能和样本量不足有关。已有研究表明,面对疾病做出积极情感导向的应对方式,树立战胜疾病的信心,能维持积极的心理状态[11]。临床可通过恰当引导让患者对自己患病的感受进行书面形式的自我表露,让不良情绪得以发泄,从而提高患者生存质量[12];也可以通过接纳承诺疗法增加其自我表露,加强患者的积极应对[13]。

综上所述,内向、职业状态为其他、年龄较小、疾病分期≥Ⅱ期的宫颈癌根治术后并发下肢淋巴水肿患者更容易发生心理困扰,在职或离职、家庭人均月收入不固定或2 000～3 000元的患者自我表露水平更低。因此,医护人员应对此类患者的心理状况进行重点关注,根据每个患者的实际情况,采取针对性措施对其进行早期干预和心理辅导,以改善患者心理困扰现状,提高其自我表露水平,减轻其烦恼,从而提高患者的生活质量。