大承气汤化裁灌肠联合西医治疗高脂血症性急性胰腺炎疗效分析*

胡业顺 杨晓丽 王启志 密亚琦 胡晓波 张飞虎

（1.淄博一四八医院，山东 淄博 255300；2.青岛大学附属泰安市中心医院，山东 泰安 271000；3.山东省立医院，山东 泰安 250012；4.山东省青岛市海慈医疗集团西院区，山东 青岛 266000；5.山东第一医科大学附属中心医院，山东 济南 250013；6.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

高脂血症性急性胰腺炎（HTG-AP）是AP 常见类型之一，血三酰甘油（TAG）水平异常升高是该病主要诱因，该病情凶险且进展快速，可导致引起心脑血管意外、多器官功能障碍综合征（MODS）等并发症，总死亡率较高［1］。但目前对于HTG-AP 的治疗，仍有较多问题，尚未形成定论，西医多通过血液净化和应用抗高血脂药物，禁饮食、抑制胰腺分泌和胰腺活性等治疗，通过降低血脂水平达到治疗目的，但如控制不佳，仍有可能出现感染、坏死，需要手术治疗，整体病情控制有待进一步提高［2］。中医并无HTG-AP 特定表述，多将其归入“胃脘痛”“腹痛”等范畴，认为瘀、热、湿、毒蕴结中焦，气机郁滞，与肝胆脾胃等脏腑密切相关；阳明腑实、湿热蕴结为基本病机所在，故治疗应将通腑泻下、清热利湿放在首位［3-4］。大承气汤为中医泻下经典方，主治里热实证、大便不通及脘腹痞满等；现代医学研究提示，该方可有效减轻或避免因梗阻导致局部组织坏死，保护肠道黏膜屏障功能［5］。而本次研究对大承气汤化裁灌肠联合西医治疗HTG-AP临床疗效及对实验室指标的影响进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准符合《中国急性胰腺炎诊治指南》（2019版）西医诊断标准［6］；中医诊断标准符合《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》（2017 版）腑实热结证辨证标准［7］。纳入标准：符合HTG-AP 上述诊断标准；年龄30～65岁。排除标准：其他原因导致腹痛者；重型暴发性急性胰腺炎者；合并严重感染者；合并其他急慢性感染性疾病者；严重心血管、肝肾功能不全或精神系统疾病者；妊娠哺乳期女性。剔除标准：依从性差或自行退出者；严重不良反应无法耐受者；研究过程中接受其他可能影响疗效药物治疗者；资料不全或失访者。

1.2 临床资料 选取2019 年3 月至2023 年3 月笔者所在医院收治的HTG-AP 患者87 例，采用随机数字表法分为对照组与观察组。对照组45 例，男性26 例，女性19例；年龄33～64岁，平均（45.96±6.81）岁；体质量指数23～26 kg/m2，平均（25.27±1.50）kg/m2；腹痛发作至入院时间1～3 d，平均（2.17±0.58）d。观察组42 例，男性23 例，女性19 例；年龄31～62 岁，平均（45.48±6.75）岁；体质量指数23～26 kg/m2，平均（25.41±1.42）kg/m2；腹痛发作至入院时间1～3 d，平均（2.23±0.62）d。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 两组均给予胃肠减压、禁食禁水、营养支持、抑制胰腺分泌和胰腺活性、纠正内环境紊乱及对症支持［8］。对照组接受低分子肝素钙（深圳赛保尔生物药业有限公司生产，国药准字H20060191）5000U皮下注射，胰岛素（江苏万邦生化医药集团有限责任公司生产，国药准字H10890001）0.1 U 静脉滴注，前列地尔注射液（哈药集团生物工程有限公司生产，国药准字H20094203）10 μg 静脉滴注治疗［9-11］。观察组则在对照组基础上辅以大承气汤化裁：大黄12 g（后下），芒硝9 g，厚朴12 g，枳实12 g，桃仁20 g，红花10 g，当归10 g，黄芪15 g，甘草12 g。中药均为颗粒，先开水浸泡30 min，后下入大黄颗粒，待常温后灌肠，每次保留灌肠200 mL。两组疗程均为1周。

1.4 观察指标 1）比较两组治疗总有效率、胃肠功能恢复相关指标、治疗前后中医证候评分、急性胰腺炎床旁指数评分、急性生理和慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分、血脂指标及炎性细胞因子水平。2）根据《中药新药临床研究指导原则》［12］进行中医证候评分计算，包括腹痛、便秘、胸闷及发热4个指标，每项指标分别计为0 分、2 分、4 分及6 分，分值越高提示证候越严重。3）急性胰腺炎床旁指数评分包括年龄（＞60 岁）、胸腔积液、血尿素氮（＞25 mg/dL）、意识障碍（＜15分）及全身炎症反应综合征（是）5 项指标，总分5 分，分值越高提示病情越严重［13］。4）APACHEⅡ评分包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分，分值越高病情越严重［14］。5）血脂指标包括总胆固醇（TC）、TAG、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）。6）炎性细胞因子指标包括C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及白细胞介素-6（IL-6）。7）记录治疗过程中不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病例治疗完成情况分析 对照组45 例患者中脱落2 例，剔除2 例，最终完成41 例；观察组42 例中脱落2例，最终完成40例。

2.2 两组临床疗效比较 见表1。观察组治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.3 两组胃肠功能恢复相关指标比较 见表2。观察组胃管留置时间、排气时间、排便时间及肠鸣音恢复时间均显著短于对照组（P＜0.05）。

表2 两组胃肠功能恢复相关指标比较（d，±s）

表2 两组胃肠功能恢复相关指标比较（d，±s）

组 别观察组对照组n 40 41胃管留置时间3.70±0.79△6.54±1.32排气时间1.58±0.40△2.81±0.67排便时间2.41±0.50△3.54±0.74肠鸣音恢复时间1.24±0.37△2.08±0.50

2.4 两组治疗前后中医证候评分比较 见表3。两组治疗后各项评分较治疗前明显下降（P＜0.05）；观察组治疗后各项评分明显低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。下同。

组 别观察组（n=40）对照组（n=41）时间治疗前治疗后治疗前治疗后腹痛4.48±1.19 1.23±0.49*△4.59±1.25 2.72±0.87*便秘4.83±1.01 1.40±0.37*△4.90±1.05 3.03±0.75*胸闷4.72±1.09 1.16±0.31*△4.78±1.13 2.33±0.69*发热4.62±1.04 1.41±0.27*△4.70±1.11 2.16±0.44*

2.5 两组治疗前后急性胰腺炎床旁指数评分与APACHEⅡ评分比较 见表4。两组治疗后急性胰腺炎床旁指数评分和APACHEⅡ评分均较治疗前明显下降（P＜0.05）；观察组治疗后上述指标均明显低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后急性胰腺炎床旁指数评分与APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后急性胰腺炎床旁指数评分与APACHEⅡ评分比较（分，±s）

组 别观察组（n=40）对照组（n=41）时间治疗前治疗后治疗前治疗后急性胰腺炎床旁指数评分3.80±0.90 1.29±0.35*△3.87±0.94 2.42±0.68*APACHEⅡ评分15.79±2.73 1.29±0.35*△16.02±2.85 5.37±0.82*

2.6 两组治疗前后血脂指标比较 见表5。两组治疗后TC、TAG 及LDL-C 水平较治疗前明显下降，而HDL-C水平较治疗前明显提高（P＜0.05）；同时观察组治疗后上述指标均明显优于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后血脂指标比较（mmol/L，±s）

表5 两组治疗前后血脂指标比较（mmol/L，±s）

组 别观察组（n=40）对照组（n=41）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TC 9.11±1.93 7.36±1.37*△9.15±1.87 4.69±0.75*TAG 17.21±2.65 7.10±1.07*△17.30±2.71 11.65±1.95*HDL-C 1.51±0.24 2.20±0.49*△1.47±0.26 1.84±0.37*LDL-C 3.65±0.85 1.41±0.27*△3.59±0.82 2.13±0.39*

2.7 两组治疗前后血清炎性细胞因子水平比较 见表6。两组治疗后CRP、PCT、IL-6 水平较治疗前明显下降（P＜0.05）；同时观察组治疗后上述指标均明显低于对照组（P＜0.05）。

表6 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（±s）

表6 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（±s）

组 别观察组（n=40）对照组（n=41）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CRP（mg/L）118.50±29.69 32.29±6.58*△116.87±28.34 65.02±11.75*PCT（ng/mL）1.89±0.53 0.47±0.06*△1.91±0.16 0.83±0.12*IL-6（ng/L）82.48±17.26 21.83±4.49*△85.05±18.41 53.40±8.97*

2.8 不良反应 两组治疗过程中均未见严重不良反应，无因不良反应停药病例。

3 讨 论

近年来HTG-AP 发病率呈逐年升高趋势，其发病与血清TAG 水平显著升高密切相关，且血脂水平越高则预后越差［15-16］。HTG-AP 患者血TAG 水平显著升高，过量脂肪酸对胰腺腺泡细胞及毛细血管形成损伤，引起微循环障碍，诱导大量炎性细胞因子释放，最终导致胰腺组织水肿、出血及缺血坏死［17］。如何早期制定合理有效治疗方案以最大限度改善临床预后已成为医学界关注的热点问题。

中医学认为HTG-AP 的发生与饮食不节、素体肥胖及湿热蕴结关系密切，病者因肝胆不利、升降失和、脉络瘀滞，湿热蕴结中焦日久而发病［18］；中医对于AP治疗总体仍以通为主，以降为用，可通过泻下、清热及活血等方法达到治疗目的［19］。大承气汤源自《伤寒论》所载张仲景经方，该方剂化裁组分中大黄泄热散结，芒硝润燥软坚，厚朴下气除痞，枳实消积化滞，桃仁、红花祛瘀止痛，当归活血通便，黄芪健脾益气，而甘草则调和诸药以共奏清热泻下、散结通便之功效。已有研究显示，大承气汤化裁可有效减轻AP模型动物胰腺组织损伤，改善局部微循环灌注，并有助于延缓或减轻胰腺腺泡细胞凋亡［20］。大黄提取物能够有效降低内毒素损伤和肠壁血管通透性，减轻肠黏膜屏障损伤，减少肠道细菌移位，并有助于抑制胰酶活性［21］。桃仁具有增加微循环血流灌注，保护胰腺实质细胞及减轻炎性介质释放等作用［22］。而红花水溶物则可发挥改善微循环障碍、减轻毛细血管痉挛及增强胰腺细胞缺血、缺氧耐受能力等效应［23］。中药保留灌肠法是一种较好的给药途径，张仲景早在《伤寒杂病论》中就对此法有详细的记载。在患者腹痛顽固，难以进药时，应用中药灌肠，既可免除呕吐拒药，又能使药液直达腹中，借助中药渗透作用而刺激胃肠蠕动，从而缓解胃肠胀气及脏器水肿，对本病的治疗有较大的意义［24］。本研究结果中，观察组治疗总有效率显著高于对照组，观察组胃管留置时间、排气时间、排便时间及肠鸣音恢复时间均显著短于对照组，同时观察组治疗后中医症候评分、急性胰腺炎床旁指数评分、APACHEⅡ评分、血脂指标及炎性细胞因子水平均较治疗前改善，提示HTG-AP 在西医常规干预基础上辅以大承气汤化裁灌肠治疗整体疗效更佳，可有效降低血脂水平，抑制炎症细胞因子释放。此外两组治疗过程中均未见严重不良反应，进一步证实大承气汤化裁灌肠辅助治疗HTGAP安全性和耐受性令人满意，具有临床应用可行性。

综上所述，大承气汤化裁灌肠联合西医治疗HTG-AP 疗效确切，安全性良好，可以增强胃肠道的运动功能，解除麻痹性肠梗阻，抑制全身炎症反应，控制病情进展。而这一疗效优势可能与该经典方在调节患者血脂水平和抑制炎症反应水平方面更佳作用有关。