平衡罐联合热奄包对急性疼痛期肩周炎患者肩关节功能的影响

李志霞 卓晓平 金 鑫

（广州中医药大学附属佛山市中医院，广东 佛山 528000）

肩周炎临床多表现为渐进性肩关节疼痛和活动受限，随着病程进展后期可出现关节囊及肩周软组织粘连，严重影响患者生活质量［1］。流行病学调查显示其发病率约8%～10%，且以女性多见［2］。临床上将其发病过程分为其疼痛期、粘连期和解冻期［3］。疼痛期为肩周炎发病的初期阶段，该阶段主要以炎性浸润为主，临床多表现肩关节疼痛，且以夜间为甚，伴有关节活动受限，受限程度随着疼痛加剧而加重。若治疗不及时或治疗不当，可发展至盂肱关节囊弥漫性炎症及纤维化，关节囊增厚、挛缩及粘连，从而导致肩关节活动明显受限［4］。现代医学目前对于肩周炎的治疗多以应用口服非甾体类药、口服类固醇皮质激素、物理治疗、注射类固醇激素等对症治疗，效果多不明显［5］。肩周炎可归属中医学“肩凝症”“漏肩风”等范畴。中医治疗历史悠久，累积了丰富经验。本研究旨在观察平衡罐联合自制热奄包对急性疼痛期肩周炎（风寒湿证）患者肩关节功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参考《临床诊疗指南·骨科分册》［6］中有关粘连性肩关节囊炎诊断标准；中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》［7］中有关肩周炎诊断标准。2）分期标准：分期标准参考《康复医学》［3］分为疼痛期、粘连期、解冻期。3）纳入标准：符合上述诊断标准；单侧发病；年龄45～65岁；知情同意并签署同意书；经医院伦理委员会批准。4）排除标准：不符合诊断标准和纳入标准者；双侧肩周炎者；年龄＜45或＞65岁者；病处粘连期或解冻期者；合并心肝肾等严重内科疾患者；局部皮肤溃疡或感染者；由肩袖损伤、胸廓出口综合征、肩手综合征、颈椎病、骨折、结核、肿瘤等引起的肩部疼痛者；既往有肩关节手术史者。

1.2 临床资料 选取2021 年5 月至2022 年9 月笔者所在医院就诊的急性疼痛期肩周炎（风寒湿证）患者80例。按随机数字表法分为观察组与对照组各40例。观察组男性18 例，女性22 例；年龄（44.22±6.48）岁；左侧19 例，右侧21 例；病程（5.16±1.12）d。对照组男性17 例，女性23 例；年龄（42.50±6.23）岁；左侧17 例，右侧23 例；病程（5.08±1.30）d。两组性别、年龄、患侧等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组予以常规治疗［3］。采用常规口服药物治疗，口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，0.2 g/片），每次0.2 g，每日1次。口服醋酸地塞米松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020822，0.75 mg/片），每次0.75 mg，每日1次。连续治疗2周。指导患者功能锻炼，进行温和的被动伸展运动，包括前举、内旋、外旋和内收，每次5～10 min，每日3 次。2）观察组在对照组基础上予以平衡罐联合自制热奄包治疗。具体如下。（1）平衡罐：操作按照闪罐法、揉罐法、推罐法、抖罐法、坐罐法依次进行。具体操作如下：用手触摸按压肩部，确定最痛点并作为阿是穴进行拔罐。闪罐法：利用陶土罐在肩部阿是穴分别闪罐3 个来回，一个从上而下，一个从下而上（顺时针闪罐），具体采用“留-拔-留”的循环手法，动作要求轻巧迅速。揉罐法：闪罐至火罐温热时，将罐体沿肩部的周围由外到内，从上到下进行揉罐3 次。推罐法：在患者肩部均匀涂少量陈渭良伤科油（笔者所在医院制剂），沿肩部的周围由外到内，从上到下进行推罐3 次，注意避开骨突部位，以皮肤起红晕为度。抖罐：按照推罐的顺序抖罐3 个来回，然后擦干净肩部的伤科油。操作时要视患者皮肤情况及耐受度而定，动作轻柔，注意观察病情，避免造成患者皮肤过度摩擦。坐罐：将罐吸附于阿是穴，停留5 min后起罐，留罐过程中注意观察，患者若诉疼痛、过紧等不适，立即停止操作。起罐后观察罐印及局部皮肤肤温及完整情况，有无水泡等。隔天治疗1次，连续治疗2周。（2）自制热奄包：患者将吴茱萸、威灵仙、桂枝、伸筋草、附子、干姜各50 g，加粗盐200 g混合，放入棉布包，微波炉高火加热2～3 min，待温度适宜（45 ℃左右）后，敷于肩部或相应的阿是穴处，用力来回推熨，力量均匀。开始时用力稍轻，速度可稍快，随着奄包的温度降低，力量可加大，同时减慢速度。注意观察局部皮肤情况，防止烫伤。每次20 min，每日1 次，连续治疗2 周。疗程结束后进行疗效评价。

1.4 观察项目 1）疼痛评分：采用视觉模拟量表（VAS）评分［8］，评价两组干预前后疼痛评分，分值0～10分，分值越高，疼痛越剧烈。2）肩关节功能：采用去除肌力量表的Constant-Murley 评分，评价两组干预前后肩关节功能，总分75 分，包括日常活动、疼痛、关节活动度。分值越高，肩关节功能越佳。3）生活质量：采用世界卫生组织生活质量测定量表（WHOQOL-BREF）［9］，评价两组干预前后生活质量，包含26 个题目，每题计分1～5分，分值越高，生活质量越高。

1.5 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》［10］有关内容进行拟定。治愈：肩关节功能恢复正常。显效：肩关节功能改善，存在局部疼痛。有效：活动功能有所改善。无效：症状、体征无明显改善。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0 统计软件。计量资料符合正态性检验，以（±s）表示，采用t检验，如不符合正态分布采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以“n、%”表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VAS、Constant-Murley、WHOQOLBREF 评分比较 见表1。两组治疗后VAS 评分均较治疗前降低（均P＜0.05），而Constant-Murley、WHOQOL-BREF 评分则均较治疗前升高（均P＜0.05），且观察组改善均优于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组治疗前后VAS、Constant-Murley、WHOQOL-BREF评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS、Constant-Murley、WHOQOL-BREF评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。

组 别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS评分7.34±0.92 2.44±0.34*△7.81±0.89 4.25±0.68*Constant-Murley评分21.68±4.56 56.45±11.43*△20.75±4.62 41.64±10.25*WHOQOL-BREF评分65.24±6.63 114.84±10.50*△64.40±5.84 94.26±8.48*

2.2 两组临床疗效比较 见表2。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

肩周炎是由于肩关节周围肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织慢性无菌性炎症粘连，导致肩关节疼痛及活动受限，严重者可引发肌肉痉挛及萎缩［11］。美国肩肘外科医师学会认为该病是导致盂肱关节僵硬的粘连性关节囊病变［12］，据研究，全球有近5%的人群受此疾病的困扰，好发年龄40～70 岁，女性多于男性，发病率2%～5%，占肩部疾患的42%［13］，随着我国人口老龄化形势加剧，和生活方式和工作强度改变，其发病率有上升趋势。目前对于其发病机制尚不明确，多认为其与炎症因素、纤维化因素、神经纤维等因素相关［14］，其中炎性反应机制受到较多学者的支持和认可［15-16］：肩周炎发病过程白细胞介素、肿瘤坏死因子、环氧化酶等炎性介质和细胞因子表达增多，炎症细胞浸润，基质金属蛋白酶失去平衡，引起肩关节周围软组织炎症化和纤维化，关节囊粘连挛缩，从而导致肩关节疼痛和活动障碍。此外，有研究发现［17］，肩周炎的发病与肩关节周围肩前、肩上及肩后肌群失衡有关。肩周炎虽存在自愈倾向，但有关调查显示，对未接受治疗患者进行长期随访，约40%患者残留功能障碍和中度疼痛，约5%存在重度疼痛［18］。肩周炎引起的肩关节渐进性夜痛和活动障碍，严重日常生活和工作，极大影响患者身心健康，故积极采取有效治疗措施，缓解疼痛，改善生活质量，促进患者身心健康具有重要意义。现代医学对于其治疗主要采用口服药物治疗、物理治疗、局部注射、关节扩张疗法、手术治疗等方法，治疗期间可能发生胃肠道反应、肝肾损害等，存在一定的局限性。

肩周炎属于中医学“肩凝症”“漏肩风”范畴，中医学治疗历史悠久，积累了丰富的经验。其发病人群多见五十岁左右人群，又称“五十肩”，人到中年，素体本虚，阳气渐衰，正气不足，风寒湿邪乘虚而入，闭阻经脉，气血运行不畅，不通则痛。正如《素问》谈及“风寒湿三气杂至，合而为痹”。风邪轻扬开泄，易袭阳位，寒邪易伤阳气，寒性凝滞，湿邪易阻遏气机，损伤阳气，且湿性黏滞，风寒湿邪侵犯人体，经脉阻滞、拘急，筋骨粘连，最终导致肩关节疼痛、活动障碍。治疗当以温阳散寒、祛风除湿、通络止痛为主。本研究采用平衡罐属于罐法范畴，拔罐具有开泄腠理、祛风除湿、疏通经络、调理气血、平衡阴阳等功效。拔罐疗法其作用机制复杂，涉及神经-内分泌-免疫等众多环节，通过多种复合刺激作用于相应的皮肤和穴位发挥治疗作用，其中负压效应受到较多学者的重视，认为其可通过局部组织结构非特异性改变是拔罐发挥疗效的基础［19］。研究认为，拔罐可通过负压吸引和火罐的温热刺激，局部肤温升高，血管扩张，血流加速，促进局部新陈代谢，一方面促进代谢废物、炎症的吸收和排出，一方面改善局部营养状态和供氧［20］。平衡罐有效融合闪罐、揉罐、推罐、抖罐及坐罐，其中闪罐主要作用于皮部，发挥疏通皮部气血、祛风散寒之功。此外，反复吸拔形成的机械刺激使局部组织反复灌注，使局部血管扩张，血运加快，代谢加快。揉罐主要借助温热刺激，温经散寒，行气活血，通经活络，发挥温通效应。推罐可舒筋活血通络，改善深部气血运行，推罐能够拉长肌肉，牵拉局部组织，增加血液灌注，提高机体痛阈和耐痛阈，缓解肌肉痉挛［21］。抖罐，利于激发经气，疏通经络。坐罐，“以静代动”通过持续负压效应，增强行气血、散风寒之功。平衡罐通过融合多种拔罐方式，激发经气，驱邪外出，调和气血，平衡阴阳。此外，平衡罐可充分带动肩关节周围肌肉，使痉挛、挛缩软组织放松，协调肌肉顺应性，改善肩关节周围的力学平衡。

中药热奄包属“熨法”范畴，其通过将加热的中药置于相应的穴位或特定的部位，借助热力将药物渗透至皮部发挥散郁、通达、畅行的治疗作用［22］。正如《圣济总录》记载“因药之性，资火之神，由皮肤而行血脉，使郁者散，屈者伸”。本研究采用吴茱萸辛燥之性，逐风邪，开腠理，泻湿驱寒，温中行滞。吴茱萸药理成分主要包含生物碱、萜类、挥发油等有效成分，可下调促炎因子和炎性介质，发挥抗炎作用，可通过抑制炎性反应和维持线粒体抗氧化功能发挥镇痛作用［23］。威灵仙，主祛风除湿，通络止痛。《药品化义》记载“灵仙，性猛急，盖走而不守，宣通十二经络。主治风、湿、痰、壅滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛，或肿，或麻木”。药理研究发现［24］，威灵仙具有广泛药理活性，可通过抑制炎性因子（TNF-α、MMPs 等）、抑制信号通路（JAK2/STAT3 信号通路、Wnt 信号通路等）、免疫抑制（CD4+淋巴细胞、CD8+T 淋巴细胞等）等发挥抗炎、镇痛作用。桂枝，主发汗解肌，温通经脉，助阳化气；《本草汇言》记载“桂枝，散风寒，逐表邪，发邪汗，止咳嗽，去肢节间风痛之药也，气味虽不离乎辛热，但体属枝条，仅可发散皮毛肌腠之间，游行臂膝肢节之处”。伸筋草主舒筋活络。附子辛甘大热，其性走而不守，能通行十二经，具有补火助阳、逐风寒湿邪之功；《本草汇言》记载“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也”。干姜，主温中散寒、回阳通脉。全方共奏散寒止痛、祛风除湿止之功。总之，平衡罐通过疏通皮部气血，疏通经络，改善肩关节周围软组织痉挛，中药热奄包通过温热刺激将药物头皮吸收，发挥热力和药力作用。二者相互配合，通过刺激皮部，调和营卫，行气活血，散寒除湿，通利关节。

本研究发现，平衡罐联合自制热奄包治疗急性疼痛期风寒湿型肩周炎，不仅降低VAS 评分，还能提高Constant-Murley 评分和WHOQOL-BREF 评分，提高临床疗效，表明平衡罐联合自制热奄包治疗急性疼痛期风寒湿型肩周炎有助于缓解疼痛，改善肩关节功能，提高生活质量。