舒筋活血汤联合双氯芬酸钠治疗下肢急性软组织损伤临床观察*

张 亮 徐亚伟 徐坤鹏

（山东省青岛市第八人民医院，山东 青岛 266000）

急性软组织损伤（ASTI）是指软组织在直接或间接暴力作用下其完整性有或无破坏，其连续性有或无中断，出现微循环障碍及炎症反应［1］。损伤组织包括肌肉、韧带、筋膜、肌腱、滑膜、关节囊、周围神经和血管等，以钝性伤最常见，多发生于运动、训练及日常生活中，临床表现为损伤部位的疼痛、肿胀、青紫瘀斑、肢体功能障碍等创伤综合征，影响生活质量［1-2］。目前针对本病治疗策略多样，以减轻/消除肿痛、恢复功能为目的，同时减少出血和肿胀的风险，临床无特效药，多对症给予非甾体抗炎药（NSAIDs）［3-4］。ASTI 属中医学“筋伤”范畴，病机多为气血瘀滞、经络郁结，临床多治以活血化瘀、疏通经络、消肿止痛之法［5］。中医治疗该病历史悠久，方法众多，且副作用少，得到了临床广泛运用［6］。舒筋活血汤载于《伤科补要》，具有舒筋活络之功效，主治筋络、筋膜、筋腱损伤，能疏经通络、濡养筋络，促进损伤修复、消肿止痛、改善功能受限，临床广泛用于软组织损伤、骨折损伤［7-8］。本研究观察舒筋活血汤联合双氯芬酸钠外用对于下肢ASTI 恢复的临床疗效及对炎症因子和组织修复因子的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照《临床诊疗指南：创伤学分册》［9］中关于软组织挫伤和关节扭伤诊断标准。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》［10］辨证为气滞血瘀证。2）纳入标准：符合ASTI诊断标准，损伤部位于下肢，且为闭合性损伤；符合气滞血瘀证辨证；发病≤3 d；损伤部位≤2 处；性别不限，18～65 岁；疼痛视觉模拟量表（VAS）评分≥5 分；患者签署书面知情同意书。3）排除标准：经影像学检查合并骨折、脱位及骨病者；软组织完全断裂者，或伴有皮肤撕脱和移位或伴有皮下血肿及渗血者；合并重要血管、神经损伤者；肌腱、韧带损伤需手术干预者；合并严重的心血管、血液系统、呼吸系统、消化系统、肝脏、肾脏疾病者；妊娠或哺乳期妇女；损伤部位合并有皮肤病者；合并精神病、认知功能障碍者；合并全身急、慢性感染性疾病者。

1.2 临床资料 选取医院2022 年7 月至2023 年4 月收治的120 例患者作为研究对象，将120 例患者按随机数字表法分为对照组与观察组各60 例。两组年龄、性别、病程、体重、损伤部位、VAS 评分等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经青岛市第八人民医院医学伦理委员会批准（审批号：20220615）。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 治疗方法 1）对照组：给予双氯芬酸钠凝胶（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10900074）适量涂抹于患部，轻轻揉搓，每日3 次。2）观察组：在对照组基础上口服舒筋活血汤（乳香、没药、防风、荆芥、独活、当归各10 g，续断15 g，川牛膝、五加皮、杜仲各10 g，木瓜15 g，红花、枳壳各10 g），每日1 剂，常规水煎分2 次服用。两组连续治疗14 d。应急用药为塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，国药准字H20193414），VAS 评分≥7 分时服用1粒（200 mg）。

1.4 观察指标 1）疼痛程度：采用VAS评分。总分0～10，0 表示无痛，10 代表难以忍受的最剧烈疼痛。比较治疗前、治疗后3、7、10、14 d 的VAS 评分。2）气滞血瘀证评分［9］：主要症状（疼痛、水肿程度、压痛、功能障碍、瘀斑）根据重、中、轻、无分别给予6、4、2、0 分，其他症状评分根据有、无分别记1或0分。治疗前后各评价1 次。3）疼痛和肿胀消失时间：VAS 评分和肿胀程度评分为0的时点。4）炎症指标：空腹抽肘静脉血3 mL，检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）和前列腺素E2（PGE2）。治疗前后各检测1次。5）组织修复因子：空腹抽肘静脉血3 mL，检测碱性细胞生长因子（bFGF）和人表皮生长因子（EGF）。治疗前后各检测1 次。6）安全性评价：记录全身不良事件情况和皮肤刺激症状，检测血尿常规、便常规、肝、肾功能、凝血和心电图等安全性指标。

1.5 疗效标准［10］治愈：局部疼痛、肿胀消失，无压痛，功能恢复正常。显效：局部疼痛、肿胀基本消失，轻微压痛，瘀斑基本消除，功能基本恢复正常。有效：局部疼痛、肿胀明显减轻，活动轻度受限。无效：治疗后症状和体征无明显好转，关节活动受限。

1.6 统计学处理 应用SPSS25.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验，不同时点VAS 评分采用重复测量的方差分析。计数资料以“n、%”表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组不同时点VAS评分比较 见表2。治疗后两组患者VAS评分下降，观察组患者治疗后3、7、10、14 d的VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组不同时点VAS评分比较（分，±s）

表2 两组不同时点VAS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组同时期比较，△P ＜0.05。下同。

组 别观察组对照组n 60 60治疗前7.17±1.94 7.24±1.87治疗3 d 4.92±1.61*△5.86±1.67*治疗7 d 3.11±1.07*△4.05±1.35*治疗10 d 1.82±0.72*△2.79±0.83*治疗14 d 0.65±0.13*△1.56±0.19*

2.2 两组治疗前后气滞血瘀证证候评分比较 见表3。治疗后，两组患者各主要症状评分（疼痛、压痛、肿胀、功能障碍、瘀斑）和气滞血瘀证证候总分均明显下降（P＜0.05），且观察组各主要症状评分和气滞血瘀证证候总分低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后气滞血瘀证证候评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后气滞血瘀证证候评分比较（分，±s）

组别观察组（n=60）对照组（n=60）时间治疗前治疗后治疗前治疗后疼痛2.13±0.89 0.52±0.17*△5.17±0.94 1.31±0.45*压痛5.27±0.90 0.92±0.43*△5.36±0.92 1.64±0.51*肿胀4.81±0.92 0.43±0.18*△4.77±0.85 1.25±0.37*功能障碍4.89±0.86 0.39±0.15*△4.84±0.87 1.12±0.31*瘀斑3.71±0.68 0.35±0.16*△3.69±0.64 0.92±0.30*总分25.83±3.88 2.62±0.72*△25.92±3.76 8.96±1.07*

2.3 两组治疗前后TNF-α、IL-1β 和PGE2 水平比较 见表4。治疗后，两组患者TNF-α、IL-1β 和PGE 2 水平下降（P＜0.05），且观察组TNF-α、IL-1β 和PGE2 水平低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后TNF-α、IL-1β和PGE2水平比较（±s）

组 别观察组（n=60）对照组（n=60）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α（ng/L）35.11±4.35 18.06±2.31*△34.52±4.26 22.79±2.88*IL-1β（ng/L）35.76±4.54 18.94±2.29*△36.39±4.79 23.66±2.73*PGE2（pg/mL）638.39±94.38 367.75±46.25*△642.47±97.35 507.34±65.27*

2.4 两组治疗前后bFGF 和EGF 水平比较 见表5。治疗后，两组患者bFGF 和EGF 水平升高（P＜0.05），且观察组bFGF和EGF高于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后bFGF和EGF水平比较（ng/L，±s）

表5 两组治疗前后bFGF和EGF水平比较（ng/L，±s）

组 别观察组（n=60）对照组（n=60）时间治疗前治疗后治疗前治疗后bFGF 0.23±0.05 0.44±0.13*△0.25±0.06 0.36±0.11*EGF 0.76±0.16 1.43±0.27*△0.72±0.15 1.17±0.22*

2.5 两组疼痛、肿胀消失时间和止痛药物用量比较 见表6。治疗后，观察组疼痛、肿胀消失时间短于对照组（P＜0.05），止痛药物用量少于对照组（P＜0.05）。

表6 两组疼痛、肿胀消失时间和服用止痛药物用量比较（±s）

表6 两组疼痛、肿胀消失时间和服用止痛药物用量比较（±s）

注：与对照组比较，△P ＜0.05。下同。

组 别观察组对照组止痛药物用量（mg）535.28±120.79△756.53±145.61 n 60 60疼痛消失时间（d）9.25±1.87△11.78±2.14肿胀消失时间（d）8.12±1.75△9.95±1.86

2.6 两组临床疗效比较 见表7。治疗后观察组临床总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表7 两组临床疗效比较（n）

2.7 安全性评价 对照组有6 例、观察组有7 例患者出现局部过敏反应，表现为发痒、红斑、丘疹，程度为轻度，经对症处理消失。没有发现服用中药相关不良反应。

3 讨 论

目前发现ASTI发病率不断上升，成为创伤骨科就诊的主要对象，若治疗不及时，会留下后遗症或反复发作［11］。ASTI 的病理变化在于毛细血管破裂、出血，继发炎症反应，后者促使微血管收缩后扩张充血，通透性增加，血管内物质渗透到组织间隙中，组织缺血缺氧、代谢产物蓄积，引起肿痛和功能障碍等［5，12］。现代医学主要给予制动、止痛、止血、消肿以及缓解炎症反应，主要应用NSAIDs，但具有诸多不良反应，且长期治疗效果不理想［13］。

中医对“筋伤”有着丰富的记载。《杂病源流犀烛》有云“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也”，又云“忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅”。《医宗金鉴》载“损伤之症，肿痛者，乃瘀血凝结作痛也”。《素问·阴阳应象大论》曰“气伤痛，形伤肿，故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也”。《普济方·折伤门》言“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛”。可见外伤致筋肉、脉络破损，血液不能正常循行于筋脉之中，溢于脉外，离经之血瘀积于肌肉、腠理之间，则见血肿；瘀血溢于皮下则可见青紫，阻滞经络气机，不通则痛；瘀血积聚，气机郁滞而发热；气血郁滞，筋脉失其濡润则活动受限。

舒筋活血汤方中乳香、没药活血化瘀、消肿止痛；五加皮祛风湿，补益肝肾，强筋壮骨，利水消肿；防风祛风胜湿止痛；荆芥祛风、下瘀血、除湿痹；独活祛风除湿、通痹止痛；续断、杜仲补肝肾、续筋骨；红花、当归、川牛膝活血通络，川牛膝还载药下行，使药物直达病所；枳壳理气通络，木瓜平肝舒筋。全方共奏活血化瘀、消肿止痛、活络舒筋之功。现代研究亦表明乳香、没药二者相须为用，具有确切的抗炎镇痛效应［14］。红花具有调节免疫系统、抗凝和抗血栓形成，改善微循环，抗氧化，镇痛等药理作用［15］。当归有抗炎、镇痛、增强免疫功能、保肝、护肾等药理作用［16］。

研究结果显示，观察组患者在治疗后各时间段的VAS评分均低于对照组，主要症状评分（疼痛、压痛、肿胀、功能障碍、瘀斑）和总分低于对照组，疼痛、肿胀消失时间短于对照组，止痛药物用量少于对照组，观察组临床总有效率高于对照组。结果提示舒筋活血汤联合双氯芬酸钠外用治疗下肢ASTI，能显著减轻疼痛，改善压痛、肿胀、功能障碍、瘀斑等主要症状，并且缩短了病程，提高了疗效，且使用安全。

如前述，ASTI 主要表现为无菌性炎症反应，多种炎性介质和致炎细胞因子参与了病理过程。TNF-α是一种具有多种生物效能的炎性介质，能诱导引发炎症反应，介导IL-1、IL-6 等促炎因子大量释放，诱发和扩大炎症反应，其水平与损伤严重程度呈正相关［17］。IL-1β作为促炎介质，能诱导其他促炎因子释放，加重/维持炎症反应，使炎症伤害信息传入敏化，并诱发机械、热痛觉过敏，引发炎性疼痛［18］。PGE2 可增强血管通透性，促进中粒细胞的聚集，引起发热，加重组织水肿，并可刺激损伤局部的神经末梢引发疼痛［19］。本组资料显示治疗后观察组TNF-α、IL-1β 和PGE 2 水平低于对照组，说明舒筋活血汤可降低机体炎性因子水平，利于损伤后组织恢复。bFGF 能抑制炎性因子，减轻炎症损伤，有助于组织修复，可释放出神经营养因子，保护神经血管，促进血管内皮细胞增殖，使新生血管快速形成，有助于肉芽组织生成［20］。EGF 能促进细胞生成，并趋化其向创面迁移，促进再上皮化，修复创伤组织［21］。本组资料显示治疗后观察组bFGF 和EGF高于对照组，说明舒筋活血汤可升高bFGF 和EGF 水平，从而有助于创伤组织的修复。

综上，舒筋活血汤联合双氯芬酸钠治疗下肢ASTI能降低炎性因子、升高组织修复因子，促进了软组织的修复与再生，减轻了临床症状，缩短病程，提高临床疗效，且临床使用安全。