麝香化瘀醒脑颗粒治疗中小量脑出血的临床观察*

杨云芳 白 雪 杨思进 唐红梅 胡珊珊 黄 江

（西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000）

中国是脑卒中发生的重灾区，而脑出血（ICH）约占全部脑卒中的20%～30%，ICH 是脑卒中的第二大亚型［1］。据统计，脑出血发病30 d 内的死亡率为35%～52%，其中半数以上的死亡发生在2 d以内，6个月后仅有20%的存活患者能够生活自理，而存活患者中约30%～40%的患者遗留严重的神经功能障碍，给社会和家庭带来沉重负担［2-3］。脑出血后脑水肿是脑出血致死、致残关键因素和病理基础。因此，如何有效减轻脑出血后脑水肿，促进血肿吸收，降低其致残率和致死率是当前研究的重点和难点。本研究主要观察在常规药物治疗的基础上，运用“脑玄府”理论指导麝香化瘀醒脑颗粒口服治疗中小量脑出血患者，观察麝香化瘀醒脑颗粒口服治疗对患者无创脑水肿监测指数、中医症状评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、并发症的发生和平均住院日的影响，以期为“脑玄府”理论的指导下研制的麝香化瘀醒脑颗粒治疗中小量脑出血提供循证依据，让更多中小量脑出血患者受益。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合脑出血诊断标准［4］；首次发病，无既往脑卒中病史；40 岁≤年龄≤75岁；入院时发病时间≤72 h；有神经功能缺损；出血量在30 mL 及以下；本研究通过西南医科大学附属中医医院医学伦理审查委员会批准（批件号YJKY2020016），患者或家属签署知情同意书。2）排除标准：各种原因的继发性脑出血（包括颅内动脉瘤破裂、动静脉畸形或肿瘤出血、药物相关性脑出血者等）者；入院时发病时间≥72 h者；年龄＜40 岁或＞75 岁者；既往患脑卒中患者或其他神经系统疾病且伴有肢体功能障碍者；有消化道出血者；伴有严重的心脏或肝、肾功能衰竭患者、血液病及脑肿瘤、严重感染者；妊娠或哺乳期妇女；对本方案中药物成分过敏者；拒绝治疗或因患有精神疾患等无法配合治疗者。

1.2 临床资料 选取2020 年6 月至2022 年6 月期间西南医科大学附属中医医院神经内科收治的符合标准的中小量脑出血患者60 例，其中男性33 例，女性27例，年龄48～72 岁，平均（63.21±5.65）岁。按照随机数字表法分为对照组与治疗组各30 例。治疗组男性14例，女性16 例；平均年龄（64.70±5.10）岁；NIHSS 评分（11.63±3.25）分；出血量（17.54±3.17）mL；高血压27例，糖尿病10 例，高脂血症25 例。对照组男性19 例，女性11 例；平均年龄（62.20±4.30）岁；NIHSS 评分（11.61±3.32）分；出血量（15.53±2.52）mL；高血压28例，糖尿病8 例，高脂血症22 例。两组性别、年龄、NIHSS评分、出血量及基础疾病比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予健康宣教，禁烟、酒，低盐、低脂饮食，保持正常作息。对照组给予一般治疗、血压、血糖和体温管理、颅内高压的处理，采用无创脑水肿监测仪，扰动系数正常值范围为6～9，＞9时给予降颅内压治疗（20%甘露醇125 mL静注，每日2次）；可配合使用甘油果糖250 mL 静注，每12 小时1 次；必要时可联合白蛋白、速尿等利尿剂使用，5～7 d 内逐渐减量至停用。治疗组在此基础上口服麝香化瘀醒脑颗粒（成分为麝香、黄芪、桂枝、盐泽泻、三七、大黄、大血藤；由西南医科大学附属中医医院制剂室生产，批准文号：川药制备字Z20220413000），每日3 次，每次1 袋。两组疗程均为7 d。

1.4 观察指标 观察两组治疗前后的中医症状评分、NIHSS评分、无创脑水肿监测指数、平均住院日及并发症的发生情况。1）中医症状评分：评分标准采用《中风病诊断与疗效评定标准》［5］。2）神经功能障碍评估：采用NIHSS评分进行评估。3）脑水肿、颅内压的评估：采用床旁无创脑水肿动态监护仪监测患者脑水肿、颅内压，记录上述指标在治疗前后的具体值和变化情况。4）平均住院日的计算：各组平均住院日=该组出院者在科室住院总天数÷该组出院总人数。安全性：观察患者治疗期间恶心呕吐、腹痛腹泻、皮疹、肝肾功能异常等不良反应发生情况。

1.5 疗效标准［5］痊愈：症状、阳性体征消失或基本消失，积分减少≥95%。显效：症状、体征明显改善，积分减少≥70%，＜95%。有效：症状、体征好转，积分减少≥30%，＜70%。无效：症状、体征无明显改善，甚或加重，积分减少＜30%。总有效=痊愈+显效+有效。

1.6 统计学处理 应用SPSS29.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验。不符合正态分布，行秩和检验。计数资料以“n、%”表示，采用χ2检验。等级资料行秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医症状评分、NIHSS 评分和无创脑水肿监测指数比较 见表1。两组治疗后中医症状评分、NIHSS 评分和无创脑水肿监测指数均较治疗前下降，且治疗组中医症状评分、NIHSS评分和无创脑水肿监测指数下降较对照组更明显（均P＜0.05）。

表1 两组治疗前后中医症状评分、NIHSS评分和无创脑水肿监测指数比较（±s）

表1 两组治疗前后中医症状评分、NIHSS评分和无创脑水肿监测指数比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。

组 别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后中医症状评分22.65±3.42 8.23±4.56*△22.58±3.51 11.75±5.13*NIHSS评分11.63±3.25 6.01±3.21*△11.61±3.32 8.49±4.76*无创脑水肿监测指数10.78±3.02 7.53±1.48*△10.73±3.11 8.96±2.89*

2.2 两组中医证候疗效比较 见表2。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组中医证候疗效比较（n）

2.3 两组并发症发生情况与平均住院时间比较 见表3、表4。治疗组并发症发生率低于对照组，平均住院日短于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组并发症发生情况比较（n）

表4 两组平均住院时间比较（d，±s）

表4 两组平均住院时间比较（d，±s）

组 别治疗组对照组n 30 30平均住院时间9.87±1.37△12.67±2.50

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察期间，两组均未发生药物相关不良反应。

3 讨 论

脑出血后由于血肿占位效应，常常继发脑水肿、颅内压增高、脑疝等，其中脑水肿是脑出血致死、致残关键因素和病理基础［6］。血管破坏是脑出血后脑水肿的直接原因，而血脑屏障功能障碍是其关键环节［7］。目前尚无直接针对血脑屏障破坏进行干预的药物或方法。西医多采取渗透性脱水以减轻脑水肿，但渗透性利尿药物存在增加肾脏负担、扩大血肿、电解质紊乱或经济负担较重等缺点，因此在脑出血中的应用尚无统一规范，而目前研究尚未表明脱水治疗与改善血脑屏障的功能间具有明确关系［1，8］。

脑出血属于中医学“出血性中风病”范畴［9］，中医药在治疗脑出血方面具有独特的优势。中医学认为，脑出血发病与“风、火、痰、瘀、虚”有关，清热解毒、通腑泄热、活血化瘀等对促进血肿吸收、降低病残率、改善患者神经功能缺损程度、改善临床症状、提高生活质量具有一定作用，但针对脑出血后血脑屏障的调控研究尚缺乏［8，10］。研究发现芳香类药物如麝香、石菖蒲等对血脑屏障通透性具有一定调控作用，但研究主要局限在单药研究层面，对复方制剂缺乏深入研究［11-14］。

基于长期的临床实践与理论探索，笔者所在医院杨思进教授团队创新提出“脑玄府”理论，引入微观病机（“脑玄府-血脑屏障”郁闭，“气血不畅-瘀血”，“神机-突触”失用），创立了独具特色的“脑玄府理论”体系，并发现脑之玄府在结构与功能上均与血脑屏障在分布广泛性、结构细微性和功能开阖性有着明显的相关性［15-16］。玄府理论认为“气机逆乱，玄府失司，开阖失常”是出血性中风病的基本病机，“水瘀内停，清窍郁闭”是脑水肿的重要因素［17］。治疗的根本在于开通玄府，畅达神机。前期研究显示［18-20］，开通玄府可显著改善脑出血大鼠神经功能缺失评分，降低血脑屏障病理性的高通透性，减轻脑水肿及血肿周围神经元变性坏死及炎症细胞浸润，其机制可能与减轻氧化应激、改善微循环等相关。在“脑玄府”理论的指导下笔者所在医院脑病科研制出中医药复方制剂麝香化瘀醒脑颗粒，由麝香、黄芪、桂枝、泽泻、三七、大黄等药物组成，方中麝香为君，重在开通脑之玄府，开窍醒神；黄芪大补元气为臣药；泽泻、三七为佐药，利水渗湿，活血化瘀；桂枝、大血藤为使药，通络活血。诸药配伍共奏风药开窍、活血利水之功。

本研究临床观察发现麝香化瘀醒脑颗粒可有效减轻患者脑水肿，降低神经功能缺损和中医症状评分，减少肺部感染、再出血等并发症的发生，缩短平均住院时间，对中小量脑出血急性期患者具有较好的疗效。