早期不同营养支持方式在机械通气重症患者中的临床研究

孟令沂，李会勇

1.邹城市人民医院急诊重症监护室，山东邹城 273500；2.邹城市人民医院重症医学科，山东邹城 273500

机械通气是指利用医疗机械装置，通过创建气道口与肺泡之间压力差，起到预防及治疗呼吸衰竭、纠正低氧血症与高碳酸血症的一种呼吸支持技术，可为抢救危重症患者及为治疗原发病争取时间[1]。但患者仍面临着身体虚弱、营养不良、抵抗力低下等问题。有研究显示，机械通气的危重症者的初始营养状态存在明显风险，且营养状态为其自身预后不良的独立危险因素[2]，这说明患者的营养状况是疾病治疗的基础条件，对此类患者进行早期营养支持是有必要的。欧洲相关指南提出，危重症患者在应用早期营养支持时应使用肠内营养[3]。其是一种将代谢需要营养物质及其他营养素经胃肠道提供的营养支持方式，有利于肠道的直接吸收与利用的同时维持肠黏膜结构和屏障功能完整性[4]。但因临床操作实施较困难且营养配比不够全面等因素，临床医务人员对营养支持方式的选择较为矛盾[5-6]。面对机械通气重症患者时如何选择使患者获益最大的营养支持方式为我国学者近年来讨论的焦点[7-8]。现阶段，临床关于早期不同营养支持方式在机械通气重症患者中的临床研究鲜见报道，基于此，本研究选取2020年1月—2022年12月邹城市人民医院急诊收治的58 例机械通气重症患者进行对照分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的58 例机械通气重症患者作为研究对象，以不同给药途径分为对照组与观察组，每组29 例。其中对照组男性16 例，女性13 例；年龄48～81 岁，平均（63.56±2.33）岁；体质量45～68 kg，平均（54.89±3.54）kg；疾病类型：脑卒中8 例、呼吸衰竭12 例、急性期慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）7 例，其他2 例。观察组男性15 例，女性14 例；年龄48～80 岁，平均（63.44±2.57）岁；体质量45～65 kg，平均（54.56±3.84）kg；脑卒中7 例、呼吸衰竭13 例、急性期COPD 6 例，其他3 例。两组基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患者及其家属签署同意书；年龄>18岁；临床资料完整；机械通气时间≥1 周。 排除标准：不宜实施肠内/肠外营养支持者；合并休克者；上消化道出血者；严重持续呕吐、水电解质、酸碱平衡失调者。

1.3 方法

对照组：进行中心静脉置管，给予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（国药准字J20130186；规格：1 440 mL）。患者一般营养状况（或轻度应激）与中重度代谢应激的氮摄入量分别为：0.10～0.15 g/（kg·d）、0.15～0.3 g/（kg·d）；葡萄糖与脂肪应按患者体质量分别摄入2.6～6.0 g/（kg·d）、1.0～2.0 g/（kg·d）。总能量根据患者实际情况而定（一般情况下推荐20～30 kcal/kg）。葡萄糖、氨基酸、脂肪的输注速率分比为：0.25 g/（kg·h）、0.1 g/（kg·h）、3.7 mL/（kg·h）。若为三腔袋混合液则按[20 mL/ kg，3.7 mL/（kg·h）]速率输注。为避免发生静脉炎，建议每日更换输液针刺入位置。

观察组：使床头抬高30°～45°，行营养支持前先给予5%葡萄糖溶液（20 mL/h）。给予肠内营养混悬液500 mL（国药准字H20010284；规格：500 mL）与喂养管连接（可经胃、十二指肠或空肠上端），初次喂养时以1 000 kcal/d 起始（若患者耐受力较差，可从0.75 kcal/mL 低浓度开始），于2～3 d 内逐渐增加至需要量。正常滴速调为100～125 mL/h（开始时滴速宜慢），随后根据患者耐受情况逐渐提高摄入量。对管路做好固定及标识，防止滑脱。冲洗营养管1次/4 h。若肠内营养无法满足患者需要时则给予肠外营养补充，操作同对照组。

1.4 观察指标

营养指标：血清前白蛋白（serum prealbumin,PA）；采用酶联免疫法测定血清白蛋白（serum albumin, ALB）、血红蛋白（hemoglobin, HGB）；采用光电比浊法检测血清总蛋白（serum total protein, Tp）。

重症患者相关指标：干预前、后采用急性生理学及慢性健康评分表（Acute Physiology and Chronic Health Rating Scale, APACHEⅡ）评估病情危重状况，包括生理、年龄、慢性健康评分，71 分制，分数与严重程度呈正相关；采用序贯器官衰竭（Sequential Organ Failure, SOFA）评分表进行评估，包括个标准（呼吸、循环、肝、肾脏、神经、凝血），每项均采用0～4 分评分，48 分制。两表分数均与预后情况呈负相关。

腹内压情况：腹内压0、Ⅰ、Ⅱ级分别为：＜12 mmHg、12～15 mmHg、16～20 mmHg（1 mmHg=1.33 cmH2O）。腹内压≥12 mmHg 均为腹内高压。

1.5 统计方法

以SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计数资料以例数（n）和率（%）表示，组间差异对比采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异对比采用t检验，等级资料采用秩合检验（Z）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养指标比较

干预前两组营养指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组营养指标高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者营养指标对比(±s)

表1 两组患者营养指标对比(±s)

组别观察组（n=29）对照组（n=29）t 值P 值PA（mg/L）干预前102.03±43.17 105.36±42.65 0.296 0.769干预后163.39±25.45 117.64±36.77 5.509＜0.001 ALB（g/L）干预前24.27±6.15 24.29±6.18 0.012 0.990干预后36.11±3.70 29.98±4.87 5.397＜0.001 TP（g/L）干预前64.36±9.82 64.37±9.86 0.004 0.997干预后72.82±5.54 68.74±7.65 2.326 0.024 HGB（g/L）干预前90.27±8.50 90.38±8.26 0.050 0.960干预后131.65±9.39 107.64±8.55 10.181＜0.001

2.2 两组患者重症患者相关指标对比

干预前两组重症患者相关指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组重症患者相关指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者重症患者相关指标对比[(±s),分]

表2 两组患者重症患者相关指标对比[(±s),分]

组别观察组（n=29）对照组（n=29）t 值P 值APACHEⅡ干预前49.88±6.12 48.43±5.20 0.972 0.335干预后28.76±5.90 36.89±5.75 5.314＜0.001 SOFA干预前30.02±4.17 29.96±2.18 0.069 0.945干预后18.16±3.14 22.80±2.11 6.605＜0.001

2.3 两组患者腹内压情况对比

观察组腹内压情况与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者腹内压情况对比[n（%）]

3 讨论

本文探讨数据显示，干预后观察组营养指标高于对照组（P＜0.05），这与马菲菲等[9]研究结果相类似：“治疗30 d 研究组转铁蛋白（TRF）、前白蛋白（PAB）、白蛋白（ALB）分别为（2.7±0.3）、（0.3±0.1）、（36.3±5.1）g/L，明显高于对照组（2.0±0.4）、（0.2±0.1）、（31.6±4.3）g/L（P＜0.05）”。肠内营养是一种通过喂养管直接将营养物质输送到胃肠黏膜并促使其直接吸收利用的支持手段，避免长期缺乏食物刺激，有利于维持肠黏膜结构与屏障功能完整，满足机体代谢所需。但若患者因机械通气、自身耐受等因素导致肠内喂养不耐受可尽早给予补充性肠外营养。这是一种经静脉为无法摄取营养的胃肠道提供自身代谢所需营养支持，患者耐受性较好。通过此种肠内肠外联合支持能够显著增强患者营养指标[10]。本文探究数据显示，干预后，观察组APACHE Ⅱ评分为（28.76±5.90）分，低于对照组（36.89±5.75）分（P＜0.05），这与杨艳等[11]研究结果相一致“治疗后第14 天肠内营养组APACHEⅡ评分（5.39±3.17）分低于肠外营养组（9.26±3.23）分（P＜0.05）”。另外干预后，观察组SOFA 评分为（18.16±3.14）分，低于对照组的（22.80±2.11）分（P＜0.05）。肠内营养的营养补充与吸收利用机制更符合生理特性，有利于患者对营养进行代谢与合成，促进机体细胞生长发育、增进健康、提高机能。若患者自身情况难以耐受此种补给方式，则可给予肠外营养支持保证基本营养需求，更利于预期营养摄入。因此，对于重症患者应首选肠内营养，若不能耐受可进行肠外营养补充，有助于患者机能提高，促进恢复。

朱苑霞等[12]学者研究结论提示机械通气患者易发生高腹内压，且其水平与肠内营养不耐受呈正相关。机械通气过程中患者胸内压逐渐增高可导致腹内压随之增高，且治疗期间患者腹腔内脏器可发生水肿亦可加重腹内压增高。中华医学会肠外肠内营养学分会提出：营养高风险患者若经肠内营养支持短期内不能达到预期目标的60%，则应立刻给予肠外营养支持补充[13]。本文探讨数据显示观察组腹内压情况与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），这与许守明[14]研究结果有些许差异“两组第1 天、第14 天腹内高压发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组第7 天和第10 天腹内压发生率分别为30.0%、20.0%，低于对照组65.0%、50.0%（P＜0.05）”。但就本研究数据而言，经肠内营养支持效果不佳时采用肠外支持补充营养可减少腹内压增高风险，考虑与肠外营养支持能够减轻胃肠道负担有关。此外肠外营养是通过静脉注射营养物质，易发生静脉导管相关（如感染）并发症；若营养物质进入血液中，可能导致机体代谢紊乱；长期肠外营养可对肝脏及骨骼造成损害。肠内营养是一种符合胃肠道正常生理功能的支持手段，可弥补肠外营养的不足，有利于维持肠道菌群生长、改善机体免疫反应等，可良好控制病情[15]。

综上所述，重症患者应首选肠内营养，但若因机械通气等因素导致胃肠道不能耐受时可进行肠外营养补充，更有助于改善机体营养情况，避免腹内压增高风险发生。