基于中医时间医学探讨“随时”灸法理论的临证内涵

周敏，林超，于浩生，魏琳，李玉超

山东省诸城市人民医院中医科，山东诸城 262200

时间医学是将人体生理及病理变化与自然界运动规律相结合，并将其应用于医学的一门学科[1]。时间医学源远流长，包罗万象，将人与时空划为统一整体，其思想渗透于中医理、法、方、药之中。后经历代医家发展逐渐形成以灵龟八法、飞腾八法、纳支法等主要代表的时间中医学。时至今日，这一极具特点的传统医学，在中医学临证的理论与实践领域仍具有重要的研究价值，其操作以针灸极具代表[2]。本研究结合山东省诸城市人民医院特长以灸法为论展开。本院中医科针对艾灸在中医时间医学中“时机选穴”难的问题进行了创新，创灸法“随时”选穴理念。将中医时间医学中的相关治法化繁为简，在艾灸时，根据患者就诊时间，以飞腾八法开穴法定第一个腧穴；以子午流注纳支法，选择就诊时当值经络的合穴作为最后一个腧穴；其余穴位根据患者病情辨证论治，选取相应腧穴。以此法选穴后用回旋灸施灸即可。施灸时，与患者保持沟通，直至患者自觉穴位附近出现灸热扩散或走窜等灸感或皮肤红晕为度。此法操作简单，较常规选穴艾灸刺激更强，在很大程度上避免了施灸者自身中医时间医学理论不够和手法欠缺的弊端。尤其对于急性病、儿科疾病、惧针患者，常有灸到症减，甚至症消的极佳效果。虽然其法精简，但其中医理论不减，其疗效不减。现将“随时”艾灸法的相关理论内涵整理如下。

1 时间中医学理论探讨，“随时”艾灸取穴的原则方法

1.1 “随时”灸法溯源

本研究所用治法主要是艾灸。灸法始于远古，成于秦汉，发展于唐宋，成熟于明清，历千年而更兴，其疗效毋庸置疑[3]。灸法是通过艾叶点燃后产生温热、光学、药物效应等综合作用，以调整人体经络气血，达到治病、防病、保健的作用[4]；可广泛应用于内、外、妇、儿、五官、皮肤科等诸多病症[5]。灸法与时间医学的结合古已有之。《灵枢·逆顺》载：“气之逆顺者，所以应天地、阴阳、四时、五行也。”正是在这种“天人相应”的思想指导下，中医时间医学应运而生。但《黄帝内经》关于时间与艾灸相结合的论述甚少，后续医籍关于时间灸法内容也多零散而不系统，直到唐·孙思邈《千金方》中才有具体论述[6]，其后诸多医家认识到时间方位等因素对于艾灸的重要性，且将时间灸法作为预防和治疗疾病的手段。宋金元时期，罗天益所撰写的《卫生宝鉴》中明确指出了依据人体气血盛衰而施灸，并表明按时艾灸与临床疗效的关系[7]。随着子午流注针法的发展和推广，时间灸法也逐渐被针灸医家所重视，明代《针灸大成》中有择时灸治医案数例；提到择时灸三里、绝骨之穴，为预防中风发作的方法之一，体现了时间灸法在预防医学中的重要作用。清代吴亦鼎编著《神灸经纶》详细论述了按时施灸，提出了施灸与四时方位的关系，即所谓“宫灸”之说[8]。灸法与传统中医时间医学相论，可谓日月辉映，其理论与操作存在诸多可通互融之处。但若真将二者结合古为今用时，在临证时却面临诸多困障。除对中医师自身中医理论有极高的要求外，患者对时间的配合度也存在较高要求。正如高武在《针灸聚英》提出“使人知某病宜针灸某经某穴，当用某日某时开方针”，其意为医者在行针治疗时要根据人体经络气血在十二时辰中的变化，选择在某一时辰选用某穴进行治疗。无论是对时间选择或是医者本身手法，均失之毫厘，差之千里[9]。近些年来关于按时施灸的临床案例逐渐增多，可见时间灸法治疗疾病渊源之深、疗效之确。这种时间与艾灸相结合的思想即“随时”灸法的缘起。

1.2 飞腾八法开穴理论

《灵枢·卫气行》中“卫气之行，出入之合”及按气至时刻而进行针灸的诸多论述，后来发展成为子午流注纳甲法、飞腾八法、灵龟八法[10]。飞腾八法，是以九宫八卦、河图、洛书、奇经八穴为理论基础，按天干时辰开穴、配穴治病的方法；与灵龟八法相比它推算简单，不用日干支、时干支做基数，只是逢天干时开穴[11]。最早见元·王国瑞书著写的《扁鹊神应针灸玉龙经》，早于灵龟八法一百多年[12]。《针灸大全》云“愚谓奇经八脉之法，各有不同，前有灵龟八法……用之得时，无不捷效。后飞腾八法，亦名师所授，故不敢弃”。杨继洲编著的《针灸大成》尤为推崇，文中说：“八法神针妙，飞腾法最奇，砭针行内外，水火就中推”。现代医学研究表明，飞腾八法开穴穴位气血旺盛于闭穴，使用开穴可提高疗效。因而选择按飞腾八法开穴[13]。

飞腾八法所取穴位为奇经八脉交会穴内关、公孙、足临泣、后溪、申脉、外关、列缺、照海8 个穴位，一日十二时辰，每个时辰开一穴。以往选穴需要医者自行推算，但现在研究开发的子午流注取穴软件，为使用者省去了复杂的推算过程，大大减轻了开穴难度，临床应用简便快捷，为时间中医学探讨优选法创造了有利条件[14]。根据患者就诊时间，通过“子午灵龟”手机软件即可查找该时辰飞腾八法应开的穴位，进行艾灸即可。

1.3 子午流注纳支法尾穴理论

《灵枢·九针十二原》中亦有诸多关于刺灸法必候天地、日月、阴阳、四时五行的论述，后来逐渐演变成子午流注的主要起源[15]。《素问·针解》《灵枢·邪客》等文中按气血盛衰采用补泻，后世发展为子午流注纳支法[16]。晋代《针灸甲乙经》记载了许多与子午流注有关理论，强调按气来时机、迎随补泻进行针刺[17]。明代诸家对子午流注的研究，各有所完善发挥，徐凤编著的《针灸大成》、高武的《针灸聚英》、李梴《医学入门》等医籍详细论述了子午流注的理论及临床应用；近代承淡安先生编写的《子午流注针法》对推广子午流注起到了重要作用[18]。近年来国内外专家采用了现代科技手段进行实验研究及临床实践总结，对子午流注研究有了可喜的进展，并证实了其理论的科学性[19-20]。朱勉生教授更是灵活应用发挥，认为子午流注是时间与空间联合起来的时间针法，针灸除了是一种治疗方法，还是沟通天、地、人的通道和载体，并创新性的提出了“时空针灸学”这一理论[21]。

子午流注纳支法，亦称纳子法，是根据人体每个时辰流注一条经络，依据病症虚实，结合五输穴五行的相生、相克关系，又按“迎而夺之为泻”“随而济之为补”选择治疗时间、穴位治病的方法[22]。高武《针灸聚英》发展完善成今人所称谓的“纳支法”[23]。人体的气血一日十二时辰在经脉脏腑中有序流注，于寅时从肺经开始，依次流注大肠经-胃经-脾经-心经-小肠经-膀胱经-肾经-心包经-三焦经-胆经-肝经[24]。气血在经脉内的有序流注，周期性变化，是生理钟在机体内的一种表现。国内外大量科学研究表明，人体的神经、内分泌、泌尿、免疫系统，新陈代谢，疾病等存在时间节律性的变化，且应用中医治疗可以调整这些紊乱的节律[25-27]。

每一时辰，是当值经络及其联络脏腑功能最强、气血最盛时候，迎其经之盛治疗，如顺水推舟，可迅速获得显著疗效。《灵枢·九针十二原》云：“所出为井……所入为合”。《灵枢·邪气脏腑病形》：“荥输治外经，合治内腑”；《黄帝名明堂灸》：“十经气血，皆出于井而入于合”，五输穴经气在经脉中运动状态、深浅、大小不同，每一合穴是其经气血是最充沛的穴位，是深入脏腑的关口，如同百川汇合入海一般，此穴有如港口般重要[28]。根据“四根三结”理论，合穴具有更强的调节脏腑功能的作用，邪气会由浅入深地侵入经气深居的地方，合穴正是邪气的聚集处，故针刺可以预防和阻止表邪侵入脏腑[29]。因而仅选取五输穴中的合穴作为最后一个穴位艾灸。每一时辰取一个穴位，仅用12 穴位，肺经尺泽穴（3～5 时）、大肠经曲池穴（5～7 时）、胃经足三里（7～9 时）、脾经阴陵泉（9～11 时）、心经少海穴（11～13 时）、小肠经小海穴（13～15 时）、膀胱经委中穴（15～17 时）、肾经阴谷穴（17～19 时）、心包经曲泽穴（19～21 时）、三焦经天井穴（21～23 时）、胆经阳陵泉（23～1 时）、肝经曲泉穴（1～3 时）。每日气血流注的顺序不变，经脉脏腑旺盛的时间固定，因而所取的穴位也是固定的。根据患者就诊时间，选择当值经络合穴进行艾灸即可。

1.4 对症穴选取理论

辨证论治思想源于《黄帝内经》，后经历代医家完善，于仲景《伤寒论》中被确立。证，即证候，是中医学最具特色的概念之一，内涵疾病发生、发展的阶段性反映。在“随时”艾灸理论中，若不同疾病患者，于同一时间就诊，取相同两个穴位，是由该时间正值气血流注穴位所决定的，不是根据其与疾病之间的本身联系选取的。其针对性相对较差，治疗疾病的作用有限。故先按时取首尾穴治疗，再根据患者病情，依据辨证论治思想，选取相应“对症穴”治疗。“对症穴”不考虑时辰的影响，根据患者的病因病机，遵循中医学理论，辨证施治，选取穴位。

2 讨论

中医时间医学源远流长，其中蕴含了广泛的“因时制宜”与“天人相应”理论，人体与自然节气变化相统一。《伤寒论·平脉法第二》中载：“脉有三部……春弦秋浮，冬沉夏洪”。在这种“必候天地、日月”，按“气至”时刻而调整人体阴阳气血，即“因天时而调血气”思想的影响下，子午流注纳甲法、飞腾八法、灵龟八法、子午流注纳支法产生[30]。基于此，“随时”艾灸理论在本院临床实践中凝练而生，上承历代经典，下接当今医疗现状。

按照飞腾八法、子午流注纳支法取穴，体现了中医理论中的“因时制宜”。再配合适合病情的“对症穴”，体现了中医“辨证论治”思想，将“辨时”与“辨证”相统一作为选穴的宗旨。同时以简单的艾灸手法，以“灸感”或皮肤潮红为度，灵活应用的操作方法，不但不影响“时间”规律，反而提高治疗效果，明显优于平常选穴。“随时”艾灸临床操作简单方便，适用疾病广泛，且重复性强，适合普通医师临床应用。

中医时间医学研究发展应用的道路是宽广的，不应墨守成规，应当在传统经典的基础上发现新的时间规律，灵活应用，继承、发扬、创新、推广时间中医学。但“随时”艾灸理论仍存在一些问题，目前主要应用于儿科疾病，儿童呼吸系统疾病疗效尤佳，但因临床研究样本量较少，仍欠说服力，且理论基础、机制和原理未完全清楚阐释，如何运用现代科学技术探讨作用机制，深入理论研究，拓宽临床应用，提高临床疗效及预防保健，是需要我们继续深入研究的课题。