踝关节镜下修复距腓前韧带25例

尹华东,俞 钻,朱晓峰,刘 彧,邬春虎,陈长松,马玉海

距腓前韧带(anterior talofibular ligament,ATFL)损伤多由踝关节的反复扭伤引起,常伴有跟腓韧带、距腓后韧带的损伤,会引起踝关节内外侧韧带力量不平衡,甚至发展成慢性踝关节外侧不稳定(chronic lateral ankle inatability,CAI)[1],导致踝关节周围组织慢性炎症及过度增生,进而引起关节疼痛及活动受限等。目前,在部队日常训练中发生ATFL损伤较为多见,早期以非手术治疗为主,多次治疗无效后行韧带切开修复术,但此手术存在创伤大、恢复周期长、不易被患者接受等问题。采用踝关节镜进行踝关节病灶清理+ATFL修复微创手术是一种新技术,正在被临床推广应用。本文对2019-03至2022-03我院收治的ATFL损伤伴慢性踝关节外侧不稳25例,采用踝关节镜下修复ATFL,取得满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 25例ATFL损伤伴慢性踝关节外侧不稳患者,男22例,女3例,均为武警官兵。年龄19～43岁,平均25.2岁,病程时间6个月～5年。损伤部位:左踝11例,右踝14例;所有患者前外侧ATFL止点有压痛,6例跟腓韧带有压痛,8例伴有距骨骨软骨损伤。均符合手术指征:(1)具有踝关节反复扭伤或者疼痛等不稳症状,非手术治疗3～6个月症状缓解不明显;(2)术前踝前撞击试验、内翻应力试验及踝关节抽屉试验均为阳性。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者麻醉成功后,取仰卧位,扎止血带,在术区标识胫前肌腱、第三腓骨肌[2],向关节腔注射20 ml生理盐水,扩张关节腔。从踝关节前方中间及外侧入路,先在胫前肌外侧踝关节水平线建立前中间入路,表层皮肤切开后逐层分离至关节腔,注意保护神经及血管,置入直径4.0 mm关节镜套管,参照光斑外侧沿第三腓骨肌踝关节水平线纵行切开5 mm皮肤,建立外侧入路。镜下使用刨吸刀及动力磨头清除撞击瘢痕及骨性组织,对伴软骨及软骨下骨损伤行微骨折处理。从前外侧及中间入路探察ATFL,同时在镜下进行内翻应力试验,观察外侧距骨倾斜角度(talar tilt angle,TTA),可见踝前存在不同程度的瘢痕样增生组织及骨性增生(图1A、B),判断外侧副韧带松弛情况。对明确ATFL腓骨止点损伤的,在腓骨尖前上方止点处钻孔,拧入铆钉后穿线缝扎(图1C、D),并对ATFL及支持带作紧缩缝合(图1E)。

图1 踝关节镜下修复ATFL术中、术后图片

1.2.2 术后处理 术后尽量抬高患肢,给予甘露醇脱水、消肿及活血化瘀药物等对症治疗,术后当天即可开始踝泵训练,踝关节稳定患者,1～3 d可佩戴支具逐步开始负重训练;部分不稳定者,采用石膏托制动或踝关节支具保护3周;合并软骨损伤患者,1个月后可带护踝行负重及功能康复训练。

1.3 观察指标及标准 所有患者均进行术前评估及术后12个月随访,根据美国足踝关节协会(AOFAS)评分、行走时疼痛视觉模拟VAS评分(0～10分)进行疗效评价。AOFAS评分量表总分100分,其中疼痛40分、功能50分、对线10分。分级标准:90～100分为优; 75～89分为良; 50～74分为有效;<50分为差。VAS评分标准:0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～9为重度疼痛,10分为剧痛(不可忍受的疼痛)。

1.5 结果 25例均在单次止血带时间(50～90 min)内完成手术,平均手术时间为(68.0±3.5) min,出血量均小于20 ml,住院时间为4～12 d。术后1例因高尿酸血症出现切口反复渗液,延迟愈合,其余24例切口均为I期愈合,未出现血管、神经损伤及感染等并发症。术后随访12个月,均未再出现踝关节不稳症状。与术前比较,术后12个月疼痛、功能、力线3项评分均明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。术后12个月疼痛VAS评分较术前明显降低,疼痛症状均较术前明显缓解,差异有统计学意义(P<0.05,表1),仅1例肥胖患者(BMI=31)踝关节外侧疼痛无明显缓解。

表1 ATFL损伤伴慢性踝关节外侧不稳25例患者治疗前后 AOFAS及VAS评分比较 分)

2 讨 论

踝关节外侧副韧带是维持外侧稳定性的主要韧带,是维持踝关节稳定的主要平衡装置。有20%～40%外侧副韧带损伤患者最终会继发为慢性踝关节外侧不稳或创伤性关节炎,严重者可引起关节僵硬和畸形,常见症状包括疼痛、无力、反复扭伤等机械性不稳定[1-4]。ATFL富含很多本体感受器,当外力致踝关节跖屈内翻位扭伤时,这种本体感受器可以激活小腿外侧及后侧肌群,有对抗内翻损伤的作用[1]。踝关节外侧慢性不稳的机制是其本体感受器损伤。有研究发现,切断外侧副韧带后,踝关节前后松动达4.3 mm,踝关节旋转活动增加10.8°[2]。而Rubenstein等[3]则认为,保持踝关节外侧副韧带完整性,内踝及内侧韧带的损伤破坏,不会引起距骨明显偏移,进一步说明了外侧副韧带在踝穴稳定中的重要性。

踝关节韧带损伤由轻到重分为Ⅲ度:韧带拉伤,关节无不稳为Ⅰ度;韧带部分断裂,轻度不稳为Ⅱ度;韧带完全断裂,明显不稳为Ⅲ度。Ⅰ度损伤多采用非手术治疗,通过进行本体感觉、平衡、肌力等训练,效果较好。对于Ⅱ、Ⅲ度损伤,一般先进行3～6个月非手术治疗,再进行功能评估,对依从性差,造成韧带松弛,内外侧韧带力量不平衡及活动功能障碍,明确提示踝关节机械性不稳的应行手术治疗。既往手术方式包括开放的修复与重建,经典的ATFL修复术及对下伸肌支持带进行加强的术式,目前仍是本病的“金标准”[5-7]。目前,踝关节镜进行踝关节病灶清理+ATFL修复微创手术做为一项新技术,正在推广应用。

本文通过对25例患者采用踝关节镜进行踝关节病灶清理+ATFL修复微创手术,笔者有几点体会:(1)本术式对ATFL残端质量要求较高,对于韧带吸收明显的患者,如果行单纯韧带修复及支技带加强,远期失败率风险高。80%患者经修复手术取得满意效果,只有20%严重不稳,韧带吸收差的患者需行重建手术[8,9]。(2)由于关节镜技术的发展及带线锚钉等器械耗材的更新,利用镜下微创Broström-Gloud法缝合损伤的ATFL止点及伸肌支持带加强,外侧韧带稳定性可靠。(3)慢性踝关节外侧不稳定的患者常合并不同程度的软性或骨性组织撞击、软骨损伤等。采用微创Broström-Gloud术式镜下解剖结构清晰,手术更加直视化,病变与韧带修复可同时在镜下处理[10,11],这也是足踝外科发展的趋势。本组25例术后随访12个月,均未出现明显踝关节不稳, AOFAS疼痛、功能、力线三项评分较术前明显增高,疼痛VAS评分较术前降低。证明踝关节镜下改良Broström-Gloud术式治疗部队训练运动损伤导致的慢性踝关节外侧不稳,疗效满意,有利于快速康复。

近年来,部队训练任务繁重,训练中踝关节较易发生扭伤,为减少训练伤的发生,笔者建议:(1)基层应引起高度重视,制定针对踝关节稳定性及强化核心肌力的相关训练,训练前充分热身;(2)训练及运动结束后,及时进行拉伸和放松,防止关节损伤;(3)发现踝关节反复扭伤后,应及时就诊治疗。