基于孕产一体化管理构建阴道分娩后会阴疼痛的防治管理方案*

王文娟，邓亚芳，杨艳，全红梅，蔡文智，陈清

（1南方医科大学公共卫生学院，广东广州，510515；2南方医科大学深圳医院，广东深圳，518110）

会阴疼痛是指会阴体肌肉和纤维组织处疼痛［1］，包括尿道、阴道和和肛门区域的疼痛，阴道分娩后会阴疼痛是会阴疼痛的重要组成部分。阴道分娩较剖宫产损伤小、感染率低、产妇恢复快、对再次妊娠分娩影响小而受到世界卫生组织的提倡［2］。全世界每年约有60%产妇选择经阴道分娩［3］，但有超80%经阴道分娩的女性在产后第一天发生疼痛，约20%经阴道分娩妇女产后会阴疼痛可持续10d［4］。阴道分娩后会阴疼痛会降低产妇的自理能力、早期活动能力、排尿和睡眠质量等，降低产妇照护新生儿的能力，严重影响产妇的产后生活质量，还可能发展成为慢性病理性疼痛，且会阴疼痛对产后女性的情绪也会产生严重负面影响［5］。阴道分娩后会阴疼痛是可防可治的［6］，目前临床大部分仅产后疼痛治疗，较少研究对其预防管理方案进行探讨。孕产一体化管理模式是指从孕产妇妊娠至其分娩后42 d，由专业的医护人员对孕产妇、胎儿、新生儿进行定期检查、保健指导和追踪管理，能够有效降低孕产妇妊娠期、分娩期并发症风险，是保证母婴安全的一项重要手段［7］。因此，本研究旨在构建阴道分娩后会阴疼痛管理方案，对孕期、分娩期和产后期进行一体化管理，以期达到降低会阴疼痛发生、减轻疼痛严重程度，现将方法和结果报道如下。

1 方法

1.1 成立研究小组

研究小组由10 名成员组成，其中围产科康复中心护领域护理学教授1 名，产科主任医师1 名，产科康复中心主任护师1 名，副主任护师1 名，主管护师各4 名，护师2 名。研究小组的主要任务包括：文献检索及分析，设计访谈提纲并实施半结构式访谈，设计并修订方案初稿，遴选专家并实施专家函询并完善方案终稿，以及方案构建过程中的质量监控、统计分析等。

1.2 拟定方案初稿

1.2.1 文献检索 以“会阴疼痛/会阴水肿/会阴侧切/第二产程/分娩体位”为中文检索词；以“perineal pain/edema/lateral episiotomy/second stage of labor/delivery position”为英文检索词。文献纳入选择标准：①研究对象为年龄≥18岁的产妇；②研究内容为减轻或预防会阴疼痛、缩短第二产程时长、促进会阴完整性、减轻或预防会阴水肿或分娩体位选择；③结局指标包括会阴疼痛程度、第二产程时长、会阴完整性、会阴水肿程度或分娩体位的选择；④研究类型为指南、证据总结、专家共识、推荐实践、系统评价；⑤语种为英文或中文。检索指南网及专业协会网站，包括UpToDate，中国医脉通指南、循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library，PubMed，Web of Science，Embase，BMJ最佳临床实践、加拿大安大略注册护士协会网站、中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库，检索时限为2013年4月至2023年4月，共纳入13篇文献［8-20］。

1.2.2 产妇调研 本研究围绕妊娠期-生产期-产后期全程对阴道分娩后会阴疼痛进行预防和治疗管理，于2022年7月至11月对深圳某三级甲等综合医院268名阴道分娩的产妇开展横断面调查，并且运用回归分析探索其影响因素，结果显示，会阴完整情况、会阴水肿、第二产程时长、分娩体位是发生阴道分娩后会阴疼痛的重要影响因素，因此本研究根据前期研究结果、文献检索［8-20］和临床实践构建管理方案内容，并经研究小组集体评议后初步形成阴道分娩后会阴疼痛管理方案，包括一级指标3个、二级指标12个和三级指标37个。

1.3 德尔菲专家函询

1.3.1 编制函询问卷 专家函询问卷包括3个部分：①专家函询引导语：简要介绍研究背景、目的、内容，解释填写方法和知情同意书；②专家情况调查表：包括专家一般资料（性别、年龄、学历、职称、研究领域、工作年限等）、判断依据（评分等级为大、中、小，包括实践经验、理论分析、参考国内外数据、直观感觉）以及对内容的熟悉程度评分（很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不清楚）。③条目重要性评分：采用Likert 5级评分法对每个函询条目的重要性和可操作性进行评分，非常重要5分、重要4分、一般重要3分、不重要2分、非常不重要1分。并可在修改意见栏提出意见和建议，如有新增条目可填写在新增栏。

1.3.2 函询专家 本研究专家纳入标准：从事产科、康复科临床工作的医学专家；具有本科及以上学历，副高级及以上职称；从事相关专业工作＞10年（硕士放宽至8年，博士放宽至5年）；对本研究有一定的积极性，能够保证至少持续参加本研究的2轮咨询。

1.3.3 开展函询 2023年4月邀请广东省、江苏省、上海市、浙江省和河北省、香港地区共21名专家对初始问卷的结构，条目的相关性、重要性和语义表达等函询。将第1轮编制好的专家函询表统一采用邮件发放至每位专家，并请专家于1w后返回。所有函询表回收后，将每位专家对各条目的重要性评分和变异系数（coefficient variance，CV）进行统计分析，条目纳入标准为重要性评分均值≥4分且变异系数≤0.25［21］，并参考专家意见对条目进行增减和修订，形成第2轮函询表，以相同的形式再次发放。经过2轮函询，专家意见趋于一致，函询结束，最终确定终版方案。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 26.0 统计软件进行统计学分析。计数资料采用例数和百分比表示；计量资料采用表示；专家的积极程度采用问卷回收率及专家提出建议的情况表示；专家的权威程度以权威系数（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2（Ca 为判断依据系数，Cs 为熟悉程度）。专家的意见协调程度用变异系数、Kendall 协调系数W表示。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 函询专家的基本情况

本研究邀请的21 名专家来自广东省、北京市、重庆市、浙江省、台湾地区、上海市、山西省、江苏省、湖北省、河北省、海南省、福建省等，年龄34～58 岁，平均（41.39±8.32）岁；工作年限13～35 年，平均（21.57±8.72）年；本科14 名，硕士4 名；博士3 名。职称：初级5 名，高级16 名；包含产科护士11 名、助产士6 名、医生2 名、康复师1 名和教师1 名等，涵盖产科、助产、康复、教学等不同专业领域。

2.2 专家积极性和专家意见的权威程度、集中程度和协调程度

本研究2 轮德尔菲函询均发放为21 份问卷，回收21 份问卷，专家积极性均为100%，满分率最高100%，条目均分、条目变异系数、专家意见的集中程度及协调程度具体见表1。

表1 条目变异系数和专家意见的集中程度及协调程度

2.3 方案修订结果

根据专家提出的修改建议，对阴道分娩后干预方案进行了修订，内容如下：条目1.1.4“不需要规定运动时长，个体具有差异性”修改为“运动强度根据孕妇身体状况由低到高循序渐进”。条目1.1.6“规律性痛苦宫缩、羊水漏出”建议修改为专业词汇，故修改为“规律宫缩、破膜（阴道流液）”；建议方案条目中的所有的“治疗师或者专业人员或者医护人员根据内容具体职业进行规范化描述”，故在方案中的将所有的人员修改为“医护人员或助产士”；条目1.2.2建议“可增加伴侣按摩”，故修改为“建议医护人员按摩、孕妇自我按摩或伴侣按摩”；条目1.3“体重控制”建议使用“体重管理”进行描述；条目3.2.1“应综合评估是否具有用药指征”修改为“非药物治疗无效时，遵医嘱使用非甾体类抗炎药，如布洛芬、对乙酰荃酚、阿司匹林等”；条目3.3.1“治疗方法不局限于针灸、指穴按压等”建议进行概括性表达，故修改为“中药外敷，如四黄散、紫榆膏等；针灸、指穴按压，如中封穴和合谷穴等”进行描述。最终形成阴道分娩后会阴疼痛管理方案包括一级指标3 个、二级指标15 个和三级指标40 个，具体见表2。

表2 孕产一体化阴道分娩后会阴疼痛管理方案

3 讨论

3.1 基于孕产一体化管理构建阴道分娩后会阴疼痛护理方案的必要性

阴道分娩后会阴疼痛作为产后常见症状，尽管医院对阴道分娩后产妇的产后护理多项指标开展更深入的研究，但目前尚未获取普遍且持续的重视。阴道分娩后会阴疼痛是一种可防可治的疾病，但目前临床工作上大部分仅在阴道分娩后发生疼痛时才对其进行治疗［22］，大多数治疗仅局限于以缓解伤口的疼痛，并且较少研究对其预防方案进行探讨。因此，本研究旨在构建阴道分娩后会阴疼痛管理方案，对孕期、分娩期和产后期进行一体化管理，对降低会阴疼痛发病率、减轻疼痛严重程度和进行更针对性的干预具有科学的参考依据。

3.2 阴道分娩后会阴疼痛管理方案构建方法的严谨性

本研究在前期研究的基础上，围绕阴道分娩后会阴疼痛的影响因素，研究小组进行文献分析并结合临床实践，对防治方式的可行性、实用性和科学性等问题进行讨论，结合德尔菲函询法构建的从孕期、分娩期和产后期3 个时期阴道分娩后会阴疼痛管理方案，具有科学的理论支撑与临床实践指导。本研究经2 次德尔菲函询，共邀请了21 名产科、助产、康复科多个专业领域的医疗与护理专家进行函询，专家分别来自于多个不同的省市，保证专家的多领域性和多地区性。2 轮函询的问卷回收率均为100.00%，表明本研究邀请的专家具有较高的积极性。2 轮函询专家权威系数分别为0.930、0.935，均＞0.7［23］，说明专家权威性较高。2 轮函询的肯德尔和谐系数W分别为0.109 和0.392，均P＜0.001，说明专家的协调性较好。第2 轮专家函询中，三级条目的重要性评分均分均＞4.0 分，各项指标变异系数均＜0.25，说明专家对各指标的评价趋于统一，专家意见离散程度较小。提示，本研究构建的阴道分娩后会阴疼痛管理方案研究方法合理可靠。

3.3 阴道分娩后会阴疼痛管理方案内容构建的科学性

本研究构建的阴道分娩后会阴疼痛管理方案均以缩短第二产程时间、选择合适分娩体位，减少会阴伤口、预防和治疗会阴水肿为目标，同时围绕会阴疼痛的预防与治疗从孕期到产后全程管理的内容，进行一体化管理，涵盖预防与治疗阴道分娩后会阴疼痛的方法，进而达到预防会阴疼痛的发生，减轻会阴疼痛的程度和促进会阴疼痛康复的目的。

3.3.1 产前预防

3.3.1.1 预防阴道分娩后会阴损伤 会阴创伤与会阴部疼痛密切联系，通常认为会阴部组织的损伤和炎症是会阴疼痛的潜在原因［24］，因此规避严重的会阴撕裂对预防会阴疼痛至关重要。其次，在临床工作中发现，会阴缝合的起点缝合过紧导致肌肉组织牵扯和血运不畅，也会引起会阴疼痛。此外，除了在分娩期间降低会阴部神经元兴奋性预防会阴疼痛，还可在妊娠34w后增加会阴部肌肉弹性和柔韧性［25］。因此，阴道分娩后会阴疼痛管理方案中提出，医务人员指导孕妇在孕期进行会阴按摩、孕期进行盆底肌训练、通过孕期运动可以提高会阴部肌肉和韧带的弹性和韧性。

3.3.1.2 预防和治疗会阴水肿 会阴水肿程度越高会阴部疼痛越严重，当产妇出现会阴水肿时，会阴局部张力增加，压迫阴部神经等末梢神经，进而导致会阴疼痛。会阴水肿是常见的产后并发症，主要原因有产程时间过长、会阴伤口缝合过紧造成会阴区域高张状态、血液循环受阻和神经功能异常［26］。因此，在预防会阴水肿方面可以通过孕期会阴按摩，孕期合理运动、产程中会阴热敷、产程中会阴按摩，以加快产妇的第二产程速度、避免孕妇出现会阴损伤。值得注意的是，产程中进行过长时间的会阴按摩可能会引起会阴水肿，阻碍软产道扩张，根据产妇具体情况产程中会阴按摩扩张软产道，达到产程时长即可。其次，缝合方式与缝合技巧对预防会阴水肿和会阴疼痛也具有重要意义，产妇出现会阴裂伤需要进行伤口缝合时，推荐助产士在进行会阴伤口缝合时应根据裂伤的部位，选择合适型号的缝合线进行缝合，并且缝合时不宜缝合过紧，避免影响缝合处血液循环供应，增加组织黏性，影响神经活动度导致神经支配区域的肌肉疼痛，造成会阴部组织水肿，伤口愈合变慢，进而导致产妇出现疼痛。

3.3.1.3 预防产程进展停滞或减慢 第二产程时间越长，产后会阴疼痛发病率越高，因产程时间过长是造成阴部神经的卡压、会阴水肿重要因素之一。因此，阴道分娩后会阴疼痛管理方案推荐孕妇可根据自身情况选择性地进行孕期运动、孕期运动体重管理、孕期会阴按摩、孕期盆底肌训练等，均有利于缩短第二产程时间，同时可以预防因为长时间分娩过程造成阴部神经卡压和会阴水肿，从而降低会阴疼痛程度或预防会阴疼痛发生。

3.3.2 产时保护

3.3.2.1 提高阴道分娩后会阴完整程度 产程中会阴热敷、产程中按摩及胎头着冠后控制胎头下降速度对提高阴道分娩后会阴完整度尤为重要［24，26-27］。产时会阴热敷和会阴按摩可以促进会阴部的血液循环，增加肌肉弹性，增加软产道的柔韧性，进而减少会阴损伤的发生。除此之外，胎头着冠后控制胎头下降速度，使胎头下降速度与软产道扩张速度相适应，保护会阴部完整。

3.3.2.2 选择合适的分娩体位 不同的分娩体位对阴道分娩后会阴疼痛的影响具有差异性。因此，在阴道分娩后会阴疼痛防治方案中不建议单纯考虑改变体位预防会阴疼痛，应在分娩的过程中根据孕妇的骨盆条件、发力习惯以及胎儿的方位等情况［28］，以加快第二产程的进展、舒适感和发力感，预防会阴裂伤和侧切、促进产程进展和优化分娩结局。

3.3.3 产后治疗 会阴部的肌肉和纤维组织比较脆弱，并且分布有丰富的感觉、自主和运动神经纤维与神经节，疼痛敏感会阴撕裂伤与侧切术造成的会阴组织结构和/或其周围神经丛损伤是阴道分娩后会阴疼痛的潜在机制，会阴部疼痛的产生具备电信号的转化、转导、疼痛感知和下行抑制，会阴部疼痛的的发生可能见于信号转化环节存在炎症反应，亦可见于盆底神经压迫，也可见于各种负性事件和化学介质变化导致的痛觉感知和下行抑制异常［25］。因此，基于会阴疼痛病因分析的诊断与治疗，既要关注会阴疼痛的起始环节即考虑局部炎症反应和创伤，又要考虑神经压迫致外周敏化。目前，治疗阴道分娩后常见的治疗方式有药物治疗、中医治疗、物理理疗法。治疗阴道分娩后会阴疼痛最常用的药物治疗方式是口服予非甾体抗炎药进行抗炎止痛治疗。在中医方面，可疏通经络，促进人体释放内啡肽、血清素和多巴胺等化学物质缓解疼痛，如封穴和合谷穴；也可以中草药外敷控制炎症反应，增加血液循环、缓解组织水肿，达到治疗会阴疼痛的目的。目前使用较多的物理治疗，红外线照灯治疗可以促进伤口愈合；冷敷能通过低于人体正常温度的物理因子对伤口部位产生刺激，使其迅速降温，进而降低神经末梢敏感性，同时还可以减少组织周围供血，改善局部组织充血和积液等情况达到镇痛作用；低频、生物反馈可以缓解会阴部肌肉紧张、促进会阴部血液回流，从而达到止痛的效果。在进行会阴疼痛治疗时缓解会阴部神经压迫也需要重点考虑，其中阴部神经是支配会阴区域的重要神经之一，当其受到机械性压迫或损伤时会导致其支配区域出现疼痛［29］，但目前较少研究者对该方面进行深入研究，然而治疗阴部神经卡压可能是快速解决阴道分娩后会阴疼痛的重要突破点，且不容易出现反弹。

3.4 阴道分娩后会阴疼痛管理方案的适用性

阴道分娩后会阴疼痛管理方案包含从孕期到产后全程管理的内容，涵盖预防与治疗阴道分娩后会阴疼痛的方法。阴道分娩后会阴疼痛干预方案提出在孕期进行体重管理、运动管理、会阴按摩和盆底肌训练助力顺产，在产程中可对产妇实施会阴热敷、会阴按摩、选择合适的分娩体位以及根据具体情况选择缝合方式优化分娩结局，在保证母婴健康的前提下缩短第二产程，降低会阴损伤的程度和减少会阴水肿的发生，从而达到预防阴道分娩后会阴疼痛发生和降低会阴疼痛程度的目的。当发生会阴疼痛时，全面评估会阴疼痛的点位特征，分析疼痛的产生是来源于会阴伤口、会阴水肿或者神经卡压等情况，予以针对性的治疗如冷敷、光疗、中医适宜技术或神经松动术，必要时遵医嘱使用止痛药。该方案的干预措施内容细化，贴合临床，可在门诊、病房和产房执行干预，实用性较好。为了更好地落实阴道分娩后会阴疼管理方案的实施，保障患者的干预安全与依从性，以使孕妇真正受益，应组建产科康复治疗团队，团队包括产科医生、康复治疗护士和康复治疗师等多学科管理团队。参与会阴疼痛管理的成员均需熟练掌握运用预防、评估和治疗会阴疼痛的相关知识与技能，以正确指导和帮助孕妇。

4 结论

本研究以孕产一体化管理为基础，构建的阴道分娩后会阴疼痛管理方案从孕期、分娩期、产后期进行全程管理，注重阴道分娩后会阴疼痛的预防管理、全面评估和精准治疗，充分体现出该方案内容具有较强的的专科针对性和科学性。但是本研究也存在不足之处，目前暂未对该方案进行临床实践验证，下一步研究将在临床上开展实践工作并进行效果评价，为预防和管理阴道分娩后会阴疼痛提供指导。