基于波士顿肠道准备评分标准与肠镜检查前肉眼粪便观察法一致性研究*

黄美娟，张勤，何慧娴，李琴，张颖璠，陈春红，李红侠，陈妍芷，张宁

（中山大学附属第一医院，广东广州，510080）

肠道准备是指通过口服导泻剂或灌肠等方式来清除肠道内粪便，减少肠道内细菌数量和术后并发症的一种方法，是肠镜检查和肠道手术成功的关键。国内外研究［1-2］指出，若肠镜检查前肠道准备不充分，很大程度上会增加内镜检查漏诊、失败的可能。肠道清洁准备度是指肠道准备过程中，患者有效地将结肠内的粪便全部排空，结肠黏膜无明显的组织学改变且无粪便、泡沫等排泄物附着，便于操作者在内镜下观察和诊断［3］。肠镜检查前有效的肠道清洁效果评价，对于肠道清洁度具有决定性意义。肠道准备清洁度的评价标准多种多样，目前应用最广泛的评价方法主要是由内镜医生直视下使用波士顿肠道准备评价量表评价［4-5］。护士在检查前对肠道准备清洁度的评价是肠道准备过程中关键的环节之一，主要是通过肉眼观察患者马桶内粪便排出液颜色、性状来推测肠道清洁度［6］，但肉眼观察目前尚缺乏统一标准，通常由护士根据经验进行评价，与内镜下评价缺乏对接，肉眼观察肠道清洁达到“有效”内镜下观察是否同样达到“有效”，是临床遇到的难点。另外，在肉眼观察清洁达到“有效”内镜下观察仍然部分发生“无效”，其原因值得探讨。本研究拟以内镜直视下肠道清洁度评价为标准，探讨内镜下肠道清洁度“有效”的患者与肉眼下观察肠道清洁度一致性，以便为临床工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，选取广州市某三级甲等综合医院消化内科2018 年9 月至2019 年6 月住院行结肠镜检查和治疗的患者作为研究对象。本研究为自身前-后对照研究，以肠道准备清洁度为主要观察指标，根据既往研究［7］，肉眼评价法的肠道准备清洁度P1 为0.93，内镜下波士顿量表评价法的肠道准备清洁度P2 为0.8，采用双侧检验，取α=0.05、β=0.20，等效界值为0.01，参照样本量计算方法［8］，采用R 语言计算得到样本量为134 例，考虑10%脱落率，至少需要样本149例。纳入标准：①年龄18～60岁，需要进行结肠镜检查或治疗者；②能与研究人员交流理解肠道准备的要求者；③肠道准备期间能饮用符合研究要求的水量（3L）；④肠道准备90d 之内血清肌酐水平＜1.5 mg/dL。排除标准：①冠心病、陈旧性心肌梗塞、肾功能不全、休克、腹水者；②胃肠道梗阻及疑似梗阻、肠穿孔、胃潴留、消化道出血、中毒性肠炎或中毒性巨结肠、肠憩室者；③严重溃疡性结肠炎者；④未控制的高血压者；⑤已知对本研究药物成分过敏者。退出标准：①依从性差无法完成服药量者；②各种原因导致肠道狭窄内镜无法通过者。本研究已获得中山大学附属第一医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 药物与仪器 口服灌肠药选择复方聚乙二醇电解质散Ⅱ，为非吸收性渗透性洗肠剂，该法肠道清洁度好［6］；不会导致体内电解质紊乱，不容易产气而影响操作［9］。使用奥林巴斯CF-HQ290结肠镜进行肠道清洁度检查。

1.2.2 给药方法 所有患者检查前均签署结肠镜检查知情同意书，结肠镜前1d低渣饮食［10］；告知患者服药方法、肠道清洁标准，最后1次排便拍照给护士观察，如排泄液不符合要求需启用补救方案，肠道准备给药方案见表1。

表1 肠道准备给药方案

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 肉眼观察指标及评价标准 研究开始前对6名护士进行统一培训，采用肉眼观察法对排泄液进行观察并描述，自行制作肉眼观察评价标准，见图1及表2。肉眼观察法肠道清洁有效率计算方法：“好”“较好”为有效，“较差”“差”为无效，有效率=（好+较好）/总例数×100.00%。

图1 肉眼观察排便清洁度评价标准图

表2 肉眼观察排便清洁度评价标准

表3 波士顿肠道准备评分标准

1.3.2 内镜观察及评价标准 内镜观察法是由指定的内镜医生在内镜下观察肠道清洁效果并进行分段评价，采用 波士顿肠道准备评分标准［11］。本研究对结肠清洁效果进行分段（升结肠、横结肠、降结肠）评分，根据分段评分结果统计出总分值，肠道清洁总分为3段结肠分值之和，总分8～9分表示优，6～7分表示良，5分表示一般，0～4分表示差［12］。有效率=（优+良+一般）/总例数×100.00%，“差”为无效。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS 26.0 统计软件进行统计分析，计量资料符合正态性检验以表示，计数资料采用频数和构成比表示，组间比较采用配对样本McNemarχ2检验。采用敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值、Kappa 一致性检验分析，比较两种评价方法判断的效能及一致性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

150 例行肠道准备的患者，其中5 例因依从性差无法完成服药量或肿瘤部位狭窄内镜无法通过而退出实验，145 例完成研究。其中，男93 例（62.00%），女57 例（38.00%），年龄18～80 岁，平均（42.95±17.03）岁。疾病分布为：炎症性肠病65 例（43.33%），神经内分泌肿瘤10 例（6.67%），消化道出血 10 例（6.67%），消化道肿瘤8 例（5.33%），消化道溃疡8 例（5.33%），肠息肉5 例（3.33%），胆管疾病2 例（1.33%）、胃肠炎2例（1.33%）、白塞病2 例（1.33%）、不全性肠梗阻2 例（1.33%），其他36 例（24.00%）。其中有8 例需增加补救方案A，4 例需增加补救方案B，补救后12 例均获得肉眼观察较好的肠道清洁度。

2.2 两种评价方法对肠道清洁度判断有效率比较

两种评价方法对肠道清洁度判断有效率比较见表4。由表4 可见，肉眼观察法评价对肠道清洁度判断有效率为93.10%，内镜下观察评价有效率为88.28%，两种评价方法有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两种评价方法对肠道清洁度判断有效率比较（n/%）

2.3 两种评价方法对肠道清洁度评价效能与一致性

两种评价方法判断肠道清洁度评价效能与一致性见表5。由表5 可见，肉眼观察法判断肠道准备的敏感性为96.10%（123/128），特异性为29.41%（5/17），阳性预测值为91.11%（123/135），阴性预测值为50.00%（5/10）；Kappa 值为0.310，P＜0.001，表明两种评价方法具有较好的一致性。

表5 两种评价方法判断肠道清洁度评价效能与一致性（n=145；n/%）

3 讨论

3.1 肉眼观察评价法可以作为肠道准备清洁度初步评价方法

波士顿肠道准备评价量表是目前被推荐作为肠道准备的内镜评价标准。有学者［4-5］研究得出，波士顿肠道准备评价量表观察者间相关性（ICC）分别为0.78、0.74，诊疗提示其信度良好；中国消化内镜相关肠道准备指南强推荐［1］采用波士顿肠道准备评价量表进行肠道准备质量的评估。然而，在临床肠镜检查前肉眼观察法评价是肠道清洁的常规做法，但肉眼观察法目前没有统一的评价标准，本研究参考同类研究［6-7］自行设计肉眼观察排便清洁度评价标准，其标准分为好、较好、较差、差4 个等级，并对每个等级的排泄液情况进行描述，而且配上图表，便于护士及患者参考。本研究肠道准备病例肉眼观察肠道清洁有效率93.10%，在内镜下观察，肠道清洁有效率为88.28%，虽然两种观察法其清洁度数值略有不同，但无统计学意义（P=0.143），表明肉眼观察法可以作为判断肠道清洁度的常规做法。两种方法评价结果比较，其有效率的敏感性为96.10%，特异性为29.41%，表明肉眼观察法具有较高的稳定性；其阳性预测值91.11%，阴性预测值为50.00%，表明肉眼观察法评价肠道清洁度的可靠性较高。Kappa 值为0.310，P＜0.001，表明肉眼观察评价法与内镜下波士顿肠道准备评价量表评价法具有较好的一致性。

本研究还发现，肉眼观察清洁度评价“较好”及以上的病例内镜下肠道清洁度也达标的为91.11%（123/135），达到专家共识内镜下肠道准备清洁度85%以上的指标［13-14］。

3.2 未达到有效肠道清洁度的病例可通过补救方法获得更佳的肠道准备效果

本研究共有12 例需采用补救方案，其中8 例使用补救方案A，4 例使用补救方案B，补救后12 例均获得肉眼观察较好的肠道清洁度评价。但经追索其中4 例内镜评价肠道清洁无效，可能与患者肠道部分梗阻，实施补救后肠腔上段仍存少量粪便及分泌物，随着肠道蠕动下行至结肠，影响内镜下肠道准备清洁度，此有待在后续研究中探讨内镜肠道准备无效的相关性。对10 例（6.90%）肉眼观察肠道准备无效的患者内镜检查后判断结果进行追溯，发现男性9例，女性1 例，其中5 例内镜下评价为有效，评分结果为6～9 分；另外5 例内镜下评价为无效，其中结肠肿瘤2 例，炎症性肠病2 例，腹痛查因1 例。以上结果提示，应重点关注男性病例的肠道准备教育；肠道肿瘤、炎症性肠病、腹痛可能是肠道准备困难不可抗拒的因素，值得未来探索。肠道清洁无效仍坚持行肠镜检查，可能对结果造成影响，建议若患者愿意，可延迟检查时间，增加服用泻药量或灌肠［7］，以便达到有效的肠道清洁度。

4 结论

综上所述，肉眼观察评价法用于肠道清洁度评价，具有敏感性高，特异性低，阳性预测值高，阴性预测值较低的特点，可作为内镜检查前肠道清洁度初步判断的方法。肉眼观察评价结果 “好”或“较好”的病例能满足内镜下肠道清洁的要求。本研究为单中心研究，研究对象以炎症性肠病患者为主，样本的代表性欠缺，未来有待于多中心、大样本研究。