叙事护理减轻人工玻璃体球囊植入术后患者焦虑、抑郁与疼痛的效果研究*

刘荣娇，姚抒予

（中山大学中山眼科中心，眼病防治全国重点实验室，广东省眼科视觉科学重点实验室，广东省眼部疾病临床医学研究中心，广东广州，510060）

玻璃体切除联合硅油植入术是严重眼外伤及复杂视网膜脱离患者常见的手术方式之一，但由于并发症较常见（例如硅油乳化、眼球萎缩、继发性青光眼等）［1］，给患者造成较大的心理创伤和经济压力。近年来，我国眼科专家自主研发了折叠式人工玻璃体球（foldable capsular vitreous body，FCVB），其原理是在植入玻璃体腔后经引流阀注入适量硅油，将硅油与组织的直接接触隔离开来，能够更加精确地模拟人眼玻璃体的结构［2］。因FCVB 具有较好的生物相容性、力学及光学特性，FCVB 植入术成为严重眼外伤、硅油依赖眼、眼球萎缩患者保持眼球形态、避免反复手术甚至眼球摘除的新选择［3-4］。接受该术式的患者多为严重眼外伤或复杂视网膜脱离患者，病情复杂严重且在接受FCVB 植入术前往往已经历过多次手术，而FCVB 植入术为一种较新颖的术式，因此FCVB 植入术患者在面对该术式时，对手术风险可能存在一定程度的不确定感，继而产生不同程度的焦虑、抑郁等负面情绪。叙事护理是指对患者的故事进行倾听、了解，通过对患者身体情况和负面情绪的关注来发掘患者自身的力量与资源，并采取相应的辅助措施，帮助患者重新构筑生命的意义、对治疗积极看法的护理实践［5-6］。研究表明［7-9］，叙事护理对改变患者的应对方式、缓解负性情绪、疼痛程度等有一定的作用，然而目前叙事护理的研究主要集中在肿瘤、老年、叙事护理教育上，尚缺乏叙事护理对人工玻璃体球囊植入术后患者不良情绪及疼痛影响的研究。因此，本研究将叙事护理应用于接受FCVB 植入术的患者，并探讨其效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年9 月至2022 年6 月本院眼外伤科收治的100 例FCVB 植入患者为研究对象。纳入标准：①年满18 周岁者；②在全麻下行FCVB 植入术者；③具有正常的理解、沟通、表达能力者；④近3 个月内没有参加与情绪相关的研究者。排除标准：①合并严重躯体疾病者；②合并严重精神疾病者。研究对象均自愿参加本研究，并签署知情同意书。将2020 年9 月至2021 年7 月收治的56 例符合纳入、排除标准的患者设为对照组，将2021 年8 月至2022 年6 月收治的44 例符合纳入、排除标准的患者设为试验组。本研究已通过医院伦理审查（审查编号2020KYPJ030），患者均知情同意参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，包括术前健康宣教、术前准备、眼部护理、饮食指导、用药指导、常规心理护理（亲切交流、耐心解答，鼓励患者听音乐、家人陪伴等方式来舒缓情绪）、出院指导等。

1.2.2 试验组 在常规护理方法基础上实施叙事护理。每名患者共实施3次干预，分别在入院当日、术日（手术前）、术后第1天，每次20～40min。具体方法如下。

1.2.2.1 成立研究小组 本研究小组成员共6名，其中眼外伤科医师1名，负责对患者病情进行评估，制定治疗方案，参与叙事护理；眼外伤科护长1名，负责制定患者护理措施，统筹协调工作，并对叙事护理过程进行监督；主管护师2名，其中1名国家三级心理咨询师，除了负责叙事护理的培训外，与另1名主管护师一起负责为患者实施叙事护理；护师2名，负责研究数据的核对与录入。

1.2.2.2 实施叙事护理

1.2.2.2.1 倾听和诉说 护士首先了解患者的一般资料后，与患者交流其家庭成员情况、兴趣爱好、工作内容等，与患者初步建立友好、信任关系，以“我看您好像闷闷不乐，有什么我可以帮您的吗？”或“您有什么不开心可以说出来，我们共同想办法去解决？”等询问，引导患者积极表达对手术的态度、期望，生活的烦恼与痛苦等。叙事护理过程护士除了有良好的亲和力，还需要敏锐、准确捕捉患者在交流过程中出现的情绪、神态等非语言动作，全面评估患者的生理、心理以及对疼痛敏感性等。交流过程中，护士对患者的疾病健康知识需求（例如手术原理、术后饮食要求、术后可能出现疼痛的时间及程度、如何缓解疼痛感、术后自我观察重点等）给予介绍与专业指导，融洽护患关系，增加患者对该术式的理论知识认识以及可控制感，从而缓解焦虑、抑郁等负性情绪［10］。

1.2.2.2.2 外化与解构 在患者说出自己的困扰后，引导患者给其命名，例如询问“如果需要给您的困扰起个名字，您会用什么词?”。如命名为“小捣蛋”“淘气包”等，引导患者将问题与自身分离开，以第三方视角审视自己的困扰。然后对患者个人情况，例如深入了解患者家庭支持、工作环境情况，共同分析产生这种困扰的深层原因，如询问“淘气包对您目前的生活造成了什么影响呢?”“在怎样的场景下会让您想到淘气包？”或“您什么时候开始有这个问题的？”例如患者A正处于青壮年，担心植入人工玻璃体后自己外观、外貌发生很大的变化，周围人对他产生歧视等；患者B自诉对疼痛非常敏感，害怕自己难以忍耐术中及术后的疼痛，继而产生焦虑情绪而影响睡眠。与患者解构问题，帮助患者从更广阔的角度和不同的立场看待问题，并让护士更加理解患者，站在其角度考虑、分析问题。

1.2.2.2.3 改写问题 询问患者“请您回想一下，自己做过最得意的事情是什么”或“听您家人说您以前在工作中特别出色，您是如何做到的呢？”引导患者主动回忆和诉说过去的光辉事件，护士从患者叙述的故事中找到患者积极正面的品质。例如C患者在患眼病之前，十年如一日，坚持每天跑步5公里，体现患者坚持不懈的品质；例如D患者诉说，当年自己在遇到工作上的难关时，是如何通过自学心理学知识去帮助自己排忧解难，体现患者乐观、坚韧的品质等。在交流过程中，护士对患者表现出来的积极特质给予肯定，并放大事件中的积极意义，强化自我认同感。例如E患者术后当晚觉得眼部疼痛感明显，护士采取引导患者深呼吸、冥想的方法，对患者之前交谈过程中提到的积极、坚韧等品质给予赞扬，鼓励患者将积极的力量迁移到此刻疼痛缓解中来。

1.2.2.2.4 外部见证人 鼓励和邀请患者家属参与陪伴，使患者感受到亲情的温暖和呵护。例如手术当天，患者与家属共同等待手术来临；让患者与家属拍合照；当患者术后感到术眼疼痛明显时，鼓励患者充分描述疼痛的感受，鼓励家属给予患者语言安慰或拥抱，安抚患者或邀请其他病友分享其是如何缓解术后疼痛的。

1.3 观察指标

在干预开始前、干预结束后对两组患者焦虑、抑郁与术后12h、48h 疼痛程度进行评价。

1.3.1 焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS） 由ZUNG［11］教授于1971年编制，用于评估受测者近期焦虑程度。量表共 20个条目，采用Likert 4级评分法，其中5个条目为反向计分。所有条目得分之和乘以1.25后的结果取整数为标准总分25～100 分，分数越高表明被测者的焦虑水平越高，标准总分＜50分代表无焦虑，50～59分之间代表轻度焦虑，60～69分之间表示中度焦虑，＞70分代表重度焦虑。该问卷的Cronbachs a系数为0.91［12］。

1.3.2 抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）由ZUNG［13］教授于1965年编制，具有简便易行的特点。量表共20个条目，采用Likert 4级评分法，其中10 个条目为反向计分。所有条目得分之和乘以1.25后的结果取整数为标准总分25～100分，分数越高代表被测者抑郁水平越高，标准总分＜53分代表无抑郁，53～62分之间代表轻度抑郁，63～72分之间表示中度抑郁，＞72分代表重度抑郁。该问卷的Cronbachs α系数为0.73［14］。

1.3.3 疼痛数字评估量表（numerical rating scale，NRS）NRS［15］采用数字0～10分表示疼痛程度，0分表示无疼痛，10分表示最强烈的疼痛。请患者自己选择最能代表自己疼痛程度的数字。

1.4 资料收集

由2 名经过统一培训的不知患者分组与研究方案的护士负责收集调查问卷。焦虑与抑郁情况由患者独立填写问卷，若因为视力等原因无法自行填写者，由护士阅读问卷，患者知晓后口头作答，护士为其勾选。调查问卷填写完毕后当场检查核对，如有遗漏或错误，请患者再次填写，核对无误后再回收，确保问卷的准确性与真实性。术后疼痛程度由护士逐个评价。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计数资料以频数、百分率描述，组间比较采用χ2检验。符合正态分布计量资料采用描述，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用M（P25，P75）描述，组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者均完成研究。两组患者的一般资料比较见表1。由表1 可见，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较［n/%；M（P25，P75）；±S］

表1 两组患者一般资料比较［n/%；M（P25，P75）；±S］

项目对照组（n=56）试验组（n=44）统计值P性别男43（76.8）36（81.8）χ2=0.376 0.540女13（23.2） 8（18.2）年龄（岁）37.1±11.7（18～67）35.1±10.1（18～65）t=0.925 0.357教育程度初中及以下35（62.5）24（54.6）χ2=0.668 0.716中专/高中10（17.9）10（22.7）专科/本科11（19.6）10（22.7）术前眼压（mmHg）7.4（6.0，9.1）7.0（5.2，7.8）Z=-1.742 0.082术眼眼别右眼25（44.6）22（50.0）χ2=0.284 0.594左眼31（55.4）22（50.0）

2.2 两组患者干预前后焦虑、抑郁得分比较

两组患者干预前后焦虑、抑郁得分比较见表2。由表2 可见，两组患者干预前后焦虑、抑郁差值比较，差异有统计学意义（均P＜0.001），试验组患者焦虑、抑郁差值得分高于对照组。

表2 两组患者干预前后焦虑、抑郁得分比较［分，M（P25，P75）；分，±S］

表2 两组患者干预前后焦虑、抑郁得分比较［分，M（P25，P75）；分，±S］

注：干预效果=干预后-干预前，其差值不符合正态分布，采用秩和检验。

组别 观察指标 n干预前 干预后干预效果对照组焦虑56 58.4±6.2 49.9±6.3-9（-9，-8）试验组44 58.0±6.1 45.4±5.9 -14（-15，-9.3）Z-5.392 P＜0.001对照组抑郁56 56.1±6.3 50.9±6.4-5（-6，-5）试验组44 56.4±3.6 45.1±4.2 -11.5（-12.8，-9）Z-7.778 P＜0.001

2.3 两组患者不同时间点疼痛评分比较

两组患者不同时间点疼痛评分比较见表3。由表3 可见，两组患者术后12h 与48h 疼痛评分比较，差异有统计学意义（均P＜0.01），试验组患者疼痛评分低于对照组。

表3 两组患者不同时间点疼痛评分比较［分，M（P25，P75）］

3 讨论

3.1 叙事护理可降低FCVB植入术后患者的焦虑、抑郁水平

研究表明［16-17］，眼外伤患者易出现恐惧、紧张、焦虑等负性情绪，加之治疗严重眼外伤可能需要多次手术，面临经济压力过大、对手术治疗效果的不确定性，加重其焦虑、抑郁情绪。本研究结果显示，对照组、试验组患者在干预前焦虑得分分别为（58.4±6.2）分、（58.0±6.1）分，抑郁得分分别为（56.1±6.3）分、（56.4±3.6）分，表明干预前FCVB 植入术患者均处于焦虑、抑郁状态。焦虑、抑郁等负性情绪会对患者治疗和恢复造成不利影响，有必要对FCVB 植入术患者进行有效的心理干预。本研究结果显示，两组患者干预前后焦虑、抑郁差值比较，试验组得分高于对照组（均P＜0.001），表明叙事护理可有效改善FCVB 植入术患者的焦虑、抑郁水平，具体分析如下。叙事护理作为一种“以人为本”的心理干预方式，患者通过叙述自己的故事，让焦虑、抑郁情绪得到充分表达与宣泄。护士在倾听患者的故事后，深入了解患者的内心世界并找寻到导致其产生焦虑、抑郁的根本原因。同时，护士通过叙事护理技巧的应用，帮助患者将自身困扰具体化、形象化，促使其客观看待自身的困扰，并探索、挖掘患者自身的积极力量［18］，引导其放大、调用自身的积极力量去缓解焦虑、抑郁等负性情绪［19］。此外，本研究中在叙事护理过程鼓励患者家属参与到对患者的陪伴中，增强了家庭的亲密感，让患者感受到家庭的温暖和支持，进一步缓解患者的焦虑、抑郁情绪，与相关研究［20-21］报道一致。

3.2 叙事护理可降低FCVB 植入术后患者疼痛程度

FCVB 植入术后由于手术创口、全麻复苏后的应激反应等，患者可能会出现不同程度的术后疼痛。研究表明［22-24］，疼痛会造成患者术后失眠、焦虑、抑郁等负性情绪，影响预后，有必要通过护理干预减轻术后患者的疼痛。本研究结果显示，试验组患者术后12h和48h 疼痛评分均低于对照组（均P＜0.01），表明叙事护理能帮助FCVB 植入术后患者降低术后疼痛水平，与相关研究［20，25］报道一致。本研究中，术前护士通过叙事护理深入了解患者对疼痛的敏感性，并通过充分交流，告知患者疼痛可能出现的时机以及可能面临的疼痛程度，使患者对术后可能来临的疼痛有了一定的预期，缓解患者对手术疼痛的恐惧感，减轻因未知导致的紧张，降低术后情绪波动，进而缓解术后疼痛。同时，在叙事护理过程中，护士鼓励患者描述疼痛的感受，教会其调整呼吸、冥想的方法，鼓励亲友对患者进行安抚、转移患者对疼痛的注意力等降低患者的疼痛程度。另外，术后护士通过之前叙事护理过程中了解到患者积极的品质，以此鼓励患者，激发其潜在力量来缓解疼痛。

4 结论

本研究将叙事护理应用于FCVB 植入术患者，结果显示，其可以有效缓解FCVB 植入术后患者的焦虑、抑郁负性情绪，降低其术后疼痛程度。但本研究仅关注了FCVB 植入术后患者住院期间的心理状态，且仅在住院期间进行叙事护理干预。而FCVB 植入术患者在本次术前由于突然的意外伤害或多次手术，其心理已经发生复杂的变化，术后仍需加强心理干预。因此，未来研究建议多中心、更长周期的研究来进一步验证叙事护理对FCVB 植入术患者心理的影响。