以问题为导向的护理对造血干细胞移植患者的效果及HAMD、HAMA评分影响分析

张农惠 王巧容 李海燕 梁传丽

（中山市人民医院，广东 中山 528400）

造血干细胞移植（HSCT）是治疗遗传性疾病、白血病、恶性实体瘤等疾病的重要方法，以重新建立造血功能、免疫功能，见效快、疗效好，而迅速得到推广。但是，患者由于移植期间需要处于封闭治疗环境，同时需要承受免疫抑制剂、大剂量放化疗等造成的不良反应，加之能否成功植活具有不确定性，而产生不安、焦虑等心理问题，影响疾病治疗及恢复，故有必要提供一定的护理支持[1-4]。以问题为导向的护理通过在临床护理工作中采用“以问题为本”的理论，可以发现护理问题，以及用批判性思维整理、分析问题，同时结合患者需求、相关护理文献、临床护理经验等拟定问题解决方案，向患者提供针对性护理服务，有助于充分发挥护理工作的主动性、积极性，帮助患者保持良好身心状态，不过关于其应用在HSCT患者中的效果尚需验证[5]。因此，本文选择2021年1月至2022年12月广东省中山市人民医院的88例HSCT患者，就以问题为导向的护理应用在HSCT患者中的效果及对汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分的影响展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2021年1月至2022年12月广东省中山市人民医院的88例HSCT患者，参照入院时间划分对照组（纳入51例）、观察组（纳入37例）。对照组：男31例、女20例，年龄3～64岁，平均年龄（33.7±3.8）岁；M5者1例、非霍奇金淋巴瘤（NHL）者1例、再生障碍性贫血（AA）者4例、M2a者8例、重型β型地中海贫血者7例、NK/T细胞淋巴瘤/白细胞者1例、弥漫大B细胞淋巴瘤者2例、急性淋巴细胞白血病（ALL）者9例、T淋巴细胞白血病/淋巴瘤者1例、急性髓系白血病（AML）者4例、急性髓样细胞白血病者1例、多发性骨髓瘤（MM）者8例、ALL/淋巴母细胞淋巴瘤者1例、左乳粒细胞肉瘤者1例、慢性粒单核细胞白血病者1例、骨髓增生异常综合征（MDS）者1例。观察组：男22例、女15例，年龄4～65岁，平均年龄（34.4±3.5）岁；AA者2例、ALL者7例、AML者13例、MM者4例、ALL/周围神经病变者1例、淀粉样变1例、淋巴瘤者3例、慢粒急变者1例、M2者1例、白血病者1例、MDS者2例、地中海贫血者1例。两组基本病例资料（疾病类型等）比较，差异无统计学意义，P＞0.05。本研究已获得我院伦理委员会的批准。

纳入标准：①符合HSCT指征。②意识清晰。③知情且接受研究方法。

排除标准：①交流、智力、精神障碍者。②中途退出、死亡者。③非首次行HSCT者。④多重耐药菌严重感染者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理：口头介绍疾病、HSCT、移植仓，强调作息制度、注意事项等，完善常规检查，监测生命体征，全程清淡饮食，多饮水，避免损伤口腔与消化道，减轻化疗不良反应，遵医嘱规范用药等。

1.2.2 观察组 采用提供以问题为导向的护理。①组建小组：由护士长1名、康复师1名、心理医师1名、主任医师1名、责任护士5名、营养师1名组建以问题为导向的护理小组，全员集中学习以问题为导向的护理模式的内涵、操作流程、要点等，最后经考核合格后参与临床工作。②统计问题：于患者入院后责任护士全面收集姓名、家庭成员、联系方式等基本资料，初步了解患者病情、心理状态、应对方式，并且与患者及其家属主动沟通，查找、分析护理问题。③总结问题：a.认知方面。患者普遍欠缺疾病、HSCT、自护等相关知识，容易影响疾病应对方式、身心健康状况及恢复效果；b.心理方面。过度焦虑、抑郁，心理适应性差；c.营养方面。HSCT会造成消化吸收功能降低、营养摄入量减少、蛋白质需求量增加，导致营养失衡，影响免疫功能及临床结局；d.活动方面。HSCT并发症、药物不良反应、空间限制、长期卧床等会造成肌肉流失、体质量下降、运动能力降低。④解决问题：小组成员通过集体讨论、查阅相关文献、总结临床经验等，明确上述问题解决措施，包括。a.认知方面：移植前向患者及其家属介绍小组成员、移植流程，告知入室前注意事项，带领其参观移植室环境，详细说明心理因素、充足营养、家庭支持对于疾病康复的重要性。b.心理方面：一是患者入住移植室后，护理人员主动与患者沟通，沟通时声音和缓、温柔，保持微笑，采用鼓励性、安慰性话语，同时关心照顾患者，构建良好护患关系，帮助其尽快适应新环境、新社会角色，以及消毒通信设备，鼓励患者借助电话、探视窗等与亲朋好友沟通，或是借助听音乐、观看影视剧等分散注意力，积极调节心态。二是预处理阶段患者容易出现腹泻、食欲不佳、呕吐、便秘等情况，从而表现为拒绝配合治疗、沉默、消极等，此时需要主动了解患者心理变化原因，提供针对性、个体化心理疏导，以及认真向其阐述身体不良状况的成因，同时列举成功病例，引导家属多与患者视频通话，增强治疗信心。三是移植后，患者因长时间待在移植室，往往情绪低落、易暴躁，迫切希望出移植室，从而拒绝配合治疗，此时需要借助想象疗法、音乐放松疗法等展开心理护理，使其忘却身体不适、所处环境，消除不利于治疗的不良行为。c.营养方面：一是移植前，做好餐具消毒工作，以微波炉加热食物，保证饮食营养达到标准，同时以鱼肉、猪肉、蔬菜水果等高蛋白、高维生素食物为主，若是食欲欠佳，可以在加热食物时放入适量醋。二是预处理阶段，结合患者身体症状、饮食喜好等确定营养食谱，例如若有便秘症状，可以添加膳食纤维，改善肠胃蠕动；若有腹泻症状，尽量食用易消化且清淡的食物。预处理期间禁食过硬固体、辛辣油腻食物，以白粥、鸡汤、牛奶、蛋汤等软质清淡流食为主，少量多餐，多喝水。三是移植后，结合患者胃肠功能确定饮食计划，包括多吃高维生素、高蛋白、高热量食物，逐渐增加食量，禁生冷食物等。d.活动方面：一是移植前进行抗阻训练、伸展运动，每日20～40 min。二是移植后早期进行上下肢伸展训练、力量训练、渐进性耐力训练，每日40 min。三是指导患者出院后以弹性阻力训练增强腹部、上下肢肌肉力量。

1.3 观察指标 ①汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分：前者共96分、7个因子（涉及认知障碍、体质量减轻、睡眠障碍等），后者共56分、2个因子（涉及精神性焦虑、躯体性焦虑），随着分值降低，提示抑郁情绪、焦虑情绪有所减轻[6]。②心理弹性问卷（CD-RISC）：共80分、3个维度（乐观、自强、坚韧），随着分值增加，提示心理弹性增强[7]。③医学应对方式问卷（MCMQ）：包括面对（32分、8个条目）、屈服（20分、5个条目）、回避（28分、7个条目），随着分值增加，提示患者选择该项应对方式的意愿越强烈[8]。④营养指标：评价指标为血清白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）、体质量，方法为采血（3 mL）、获取血清（15 min、3000 r/min离心），以美国贝克曼库尔特AU5800生化分析仪检测ALB、TP，以统一体质量电子测量仪测量体质量，测量时适当脱去厚重衣物，放松肢体，待读数稳定后记录数值。⑤生活质量问卷（GQOLI-74）：评价因子为心理功能（100分）、躯体功能（100分）、社会功能（100分），随着分值增加，提示生活质量提高[9]。

1.4 统计学方法 以SPSS 23.0分析数据，HAMD、HAMA、CD-RISC、MCMQ、营养指标、GQOLI-74以表示，行t检验，P＜0.05提示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HAMD、HAMA、CD-RISC评分比较 护理前，组间HAMD、HAMA、CD-RISC比较结果为P＞0.05；护理后，观察组HAMD、HAMA评分低于对照组，CD-RISC评分高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组HAMD、HAMA、CD-RISC评分比较（分）

2.2 两组MCMQ比较 护理前，组间面对、屈服、回避评分比较结果为P＞0.05；护理后，观察组面对评分高于对照组，屈服、回避评分低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组MCMQ比较（分）

2.3 两组营养指标比较 护理前，组间ALB、TP、体质量比较结果为P＞0.05；护理后，观察组ALB、TP、体质量高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表3。

表3 两组营养指标比较

2.4 两组GQOLI-74评分比较 护理前，组间心理功能、躯体功能、社会功能评分比较结果为P＞0.05；护理后，观察组心理功能、躯体功能、社会功能评分高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表4。

表4 两组GQOLI-74评分对比（分）

3 讨论

HSCT是治疗恶性血液肿瘤、白血病等疾病的有效方法，可以恢复正常免疫及造血能力，但是移植过程容易影响患者心理、功能、生活质量，增加身心痛苦，故有必要提供一定的护理支持[10-11]。本次研究表明，以问题为导向的护理对HSCT患者有较好效果，具体分析如下。第一，本研究观察组HAMD、HAMA低于对照组，CD-RISC高于对照组，P＜0.05，与郭文静[12]学者的报道一致，分析原因：HSCT患者容易因疗程长、经济压力大、自我形象紊乱、缺乏相关知识、封闭移植环境、治疗风险大、化疗不良反应多、生活规律改变等出现明显情绪变化，影响心理健康程度，而常规护理内容简单、连续性不强，难以有效分析且解决患者心理困扰，增强心理弹性；本研究观察组采用以问题为导向的护理，该方法通过组建小组，能够为患者提供心理护理措施奠定基础，通过统计、总结心理问题的类型、成因等，可以深入分析此类患者负性情绪的根源，从而有针对性、有目的性地采取解决方案，通过在移植前展开认知干预，可以帮助患者了解疾病、HSCT、治疗环境，减轻陌生感、抵触感、不安感，通过分阶段展开心理疏导、安慰，则结合患者不同治疗阶段心理变化特点进行心理指导，因此，以问题为导向的护理更有助于了解、探究患者内心情感变化，调动其抗争疾病的积极性、主动性，减轻焦虑、抑郁情绪[13-14]。

第二，本研究观察组面对评分高于对照组，屈服、回避评分低于对照组，P＜0.05，分析原因如下：应对方式是个体在面对不稳定状况时采取的措施，积极应对方式更有助于保持乐观心态，减轻身心刺激，尤其是对于HSCT患者而言，除却疾病本身较为凶险外，治疗过程亦十分复杂，所以患者应对方式间接或直接引导着疾病进程，而从研究结果来看，常规护理因为被动性强，在改善患者应对方式方面的效果有限。本研究观察组采用以问题为导向的护理，该方法通过积极分析HSCT患者认知、心理、营养、活动方面的问题，并且结合临床经验、相关循证证据等展开多元化、多层次护理指导，能够提高患者身心适应性，有效开发其内心潜能，促使其更为主动、积极地面对疾病，改变疾病应对方式[15]。

第三，本研究研究观察组ALB、TP、体质量高于对照组，P＜0.05，分析原因如下：对于HSCT患者而言，高剂量放化疗容易损伤消化道上皮细胞，引起呕吐、恶心等胃肠道不良症状，加之免疫抑制剂会削弱免疫功能，使得膳食摄入种类受限，均会提升营养不良风险[16-18]，而常规护理中的营养护理措施较为简单，无法有效改善患者营养状况。本研究观察组采用以问题为导向的护理，该方法既能从认知角度纠正营养误区，也能结合治疗阶段提供规范化、科学化营养指导，亦通过合理地运动干预促进胃肠蠕动，故有助于改善患者胃肠道状况及营养指标，满足能量需求。

第四，本研究观察组GQOLI-74评分高于对照组，P＜0.05，分析原因如下：较之常规护理，以问题为导向的护理具有针对性、主动性、服务性、全面性等特征，可以兼顾患者认知、心理、生理等多样化需求，同时也能按照治疗进展进行差别化护理指导，故有助于提高生活质量。

综上所述，对HSCT患者实施以问题为导向的护理，既能减轻其焦虑、抑郁情绪，提高心理弹性，也能改善应对方式、营养状况，还能提高生活质量，具有推广价值。