品管圈在职业病诊断与编码质量管理改进中的应用

杨翰坤 樊春月 曾玉梨 王艳艳 张 莹 李其锋

广东省职业病防治院 广东广州 510300

从2019年全国实施三级公立医院绩效考核起[1],国家正式利用疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)[2]对医疗服务进行同质化分类和量化,从而达成医疗服务的可比性[3]。目前广东省为推动本省卫生健康高质量发展[4],提升医疗服务能力和水平,利用全省住院病人病案首页数据和DRG分组工具,建立了完善的广东DRG评价指标体系,而病案首页包含的诊断和编码正是计算评价指标的基础数据源[5]。所以主要诊断的选择和编码的映射准确与否会直接影响医疗机构的绩效考核成绩和DRG服务综合评价结果。

品管圈(qualitycircle control,QCC)就是由相同、相近或互补之工作场所的基层人员以改进质量、降低消耗、提高人的素质和经济效益为目的、自动自发组建起来组成的小组。全体合作、集思广益、按照一定的活动程序,运用质量管理理论和方法开展活动的小组来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[6-7]。基于此,某三甲专科医院由医务科病案室牵头组建跨科室的品管圈,分析职业病科主要诊断与编码的质量管理现状,针对存在的内涵质量问题探索解决方案。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从某三甲专科医院的病案管理系统中提取两组职业病科病案首页数据,将改善前2022年月5日1日—6月31日出院的132份病历作为对照组;将改善后2022年11月1日—12月31日出院的71份病历作为观察组。

1.2 纳入与监测标准

1.2.1 纳入标准 ①病案首页出院科室均为职业病科;②患者为具有职业病史的劳动者。

1.2.2 监测指标 某院统计观察2019—2021年主要诊断映射编码上报入组情况,以2021年为例,不入组的诊断数量占出院总人数的78.3%,其中使用00码的诊断占67.3%,在00码中Z编码的使用占71.1%。根据DRG服务能力评价的要求,主要诊断为00码、状态码(如职业性暴露于噪声Z57.000);附加码(如†J17.8*、M80000/3);住院天数>60 d;费用<100元的情况无法纳入DRG分组工具(国家DRG管理中心研发的医院绩效考核版 CN-DRG-2020- 20201126修订版)进行评价,无法纳入评价的主要诊断将不能获得相应的权重值[5]。若某院主要诊断总权重值低且入组数量少就会获得较低的DRG能力指数[5,8-9],因此在实施品管圈活动中设定两个指标作为诊断与编码质量改进的监测指标。①主要诊断Z编码的使用率[10-11]=主要诊断映射为Z编码的数量/同期出院患者病历总数×100%。②入组率=入组的病案数/(上传的病案总数-排除病案数)×100%,排除病案包括主要诊断使用00码、状态码、住院天数>60 d和住院费用<100元的病案[9]。

1.2.3 有形结果衡量指标 ①目标达成率=(改善后数据-改善前数据)/(目标值数据-改善前数据)×100%;②进步率=(改善后数据-改善前数据)/ 改善前数据×100%。目标达成率理想预期在(90%～110%),超出此范围需加以说明。特别是目标达程率≥150%或≤80%时,说明在设定目标、团队信心、问题解析、拟定对策、实施对策方面存在欠缺考虑导致效果欠佳[12]。

1.3 品管圈方法

1.3.1 计划 ①组圈与培训:由病案室向质控科、医务科、职业病科、信息科、医技科室召集8人组成跨科室的品管圈[7],召集的圈员均在不同专业领域中负责质量管理工作,且曾参与解决病案质量管理问题。组建跨科室的品管圈的目的在于拓宽发现问题的领域,挖掘质量管理深层次问题,制定出更“对症”的解决措施。品管圈组建后首先组织全员参与了院级组织的质量管理工具培训活动,学习品管圈的概念与十大活动步骤,确定本圈的意义与口号。②主题选定与理由: 根据某院2019—2021年绩效考核成绩显示监测指标得分、排名、等级均逐年上升,但病例组合指数(case-mix index,CMI)值却持续下降。回顾分析3年的上报数据,发现某院存在主要诊断大量使用不能纳入DRG分组工具进行评价的Z编码[5,8-9],如Z57.000,可能是导致入组率低和CMI值连续下降的原因[13],因此开展改进行动。③计划拟定:利用甘特图拟定四个阶段的计划,确定具体计划实施进度、工作日程、根据成员的能力安排分工,落实各步骤的责任人及需要使用的改进工具,保障活动有序开展。④现状把握:通过梳理流程明确了医生选择主要诊断与编码员质控上报的环节是本次活动的改善重点。设计查检表和运用柏拉图,分析改善前病案首页主要诊断和编码的情况,得出结论:a,诊断名称不规范导致按Z编码上报。由于患者在职业病诊断的过程中既需要住院医学观察排除鉴别疾病也需要在出院后结合工作环境中是否具有职业病危害因素的评价才能最终明确职业病的诊断。所以在明确职业病诊断前职业病医师会习惯地填写关于职业病鉴定检查的诊断,如“噪声作业职检”,该诊断并非国际疾病分类的规范名称,因而编码员将该类患者视为某种原因与医疗机构接触的健康“病人”,即按Z编码定义[10]的理解上报。b,诊断选择与编码映射未形成共识。虽然在职业病的诊断标准中已规定诊断的原则所对应的诊断名称,但实际上职业相关疾病名称的命名在某院内没有实现规范统一,就算医师按职业病诊断标准书写诊断名称也不能在ICD国临版2.0中找到完全对应的诊断名称。在未建立映射标准的前提下,再加上医师与编码员在诊断上也缺乏有效沟通,所以在选择诊断与映射编码的工作上没有形成共识。⑤目标设定:根据成员能力评价表,得出圈能力为70%,由公式:目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力),改善幅度=(现状值-目标值)/现状值×100%)[9]计算出降低Z编码使用率确目标值为14.1%、改善值为61.1%;提高入组率目标值为81.8%,改善值为35.2%。⑥原因解析:根据分析的结论,通过头脑风暴找出可能导致不规范使用诊断名称的各种因素并以鱼骨图、评价法整理分析,将结果绘制柏拉图结合80/20原则进行真因验证(图1),最终确定3项真因。⑦对策拟定:根据5W2H分析法针对3项真因拟定对策,圈成员运用评价法对拟定的对策打分,评价总分≥96为可实施对策,最终确认实施8条对策(表1):多科讨论确定映射标准、建立诊断与编码系列绩效指标与监管措施、修订首页质控与更正的流程、整理病种与建立映射库、优化病种临床路径、疑难问题推进、诊断与编码选择的培训和考核、总结反馈医疗质量问题。

表1 拟定对策

图1 真因验证柏拉图

1.3.2 对策实施与检讨 针对3项真因实施相应的拟定对策。对策1～3解决诊断与编码映射的应用规范与流程的建设问题。对策4～5解决院内诊断与编码映射未达成共识的问题。对策6～8解决纠正错误选择诊断与编码的问题。在实施过程中建立新的制度和流程,在质量管理上更新迭代,组织多学科讨论后形成质量奖惩指标体系和映射标准,最后从科室到全院进行培训打通认识的盲区,数据梳理助力科室总结检讨促进闭环管理。

1.3.3 效果确认 经过执行一系列管理措施及培训后复查病历检验实施效果。改善前后柏拉图对比呈现有改善效果,主要诊断Z编码的使用率由实施前的36.3%下降至12.7%,目标达成率为106.3%,进步率为65.0%。入组率由实施前53.0%上升到86.3%,目标达成率为116.4%,进步率为62.8%。两项指标结果对比理想预期值域,仅入组率的目标达成率显示稍高于理想预期的最大值,表明目标值设定有上升空间,开展品管圈活动的信心可加强,对改进诊断与编码管理的质量实现了积极作用,得到预期效果。

1.3.4 处置与改进 将实施有效的措施推进为标准化和流程化管理,针对每个环节回顾品管圈的改进过程,总结了9个方面的优缺点(表2),梳理残留问题和讨论解决方案为下一次改进活动做铺垫(表3)。

表2 检讨与改进总结

表3 残留问题讨论及计划

2 结果

运用自动化统计产品和服务软件(statistical product and service software automatically,SPSSAU)和Excel办公软件进行分析。实施改进措施后Z编码使用率由36.4%下降到12.7%,入组率由53.0%上升到86.3%,经交叉检验分别得出2=16.786,P<0.01;2=12.827,P<0.01,不同组别对于两项指标的显著差异均具有统计学意义(表4～5)。

表4 Z编码使用情况 n(%)

表5 入组情况 n(%)

3 讨论

3.1 错误入组的原因

3.1.1 职业病专科的诊断难以实现准确分类 职业病的法定病种共132种[14],但在ICD国临版2.0 中涉及“职业”相关诊断名称的仅有23个病种,涉及法定职业病的诊断名称仅有10个,如职业性支气管哮喘J45.000x003,另外13个是属于状态码的Z编码。若要透过编码体现某院职业病专科的诊治能力就给准确编码的工作带来极大的困难,比如符合国家职业性苯中毒诊断标准(GBZ68—2022)中规范命名的“职业性慢性轻度苯中毒(白细胞减少症)”诊断,无论是对应在“苯中毒T52.101”还是“白细胞减少D70.x04”均无法体现职业病的专科性,所以目前使用的ICD国临版2.0中不能满足职业病专科领域诊断编码使用的需求,鉴于此现况,编码员只能机械地根据诊断的名称给予笼统编码或不能准确地映射编码。因此基于纳入考评的分类标准本身存在着局限,也就难免会导致专科医院考评结果的偏差。

3.1.2 顽固的笼统诊断书写习惯约束编码准确映射 笼统诊断的书写习惯难转变是因为缺少内驱动力,主要体现在以下两个方面:①某院的患者以工伤保险报销为主,工伤付费政策对诊断与编码选择的要求未达到与医疗保险一样的高度,无形中支持了医师无需转变笼统诊断的书写习惯。②医师和编码员没有清晰地认识到诊断与编码的准确选择对医院发展的重要性和关联性,同时某院也没有针对性的管理措施,准确映射的需求得不到应有重视。不能细化诊断选择就不能实现编码的准确映射也就导致了错误入组的情况。

3.1.3 缺乏主要诊断、00码和Z码正确应用认识的培训[15]某院职业病科和编码人员对诊断与编码的重要性和影响力的认识相对滞后,医师与编码员在沟通诊断与编码问题上存在专业间的代沟,院内病历质控人员缺乏且不具备DRG管理与编码质控管理能力的专业人员,因此没有开展专项临床培训工作。

3.2 质量管理改进对策

3.2.1 建立规范与流程 组织医务科、病案室、质控科、职业病科、信息装备科、医技科室的专家对诊断与编码映射规范进行多科讨论;制定协作监管机制;建立诊断与编码系列绩效指标,完善医疗质量安全和病案质量管理的指标体系;改进职检与疑似职业病患者的诊疗临床路径。

3.2.2 制定映射标准 统计分析病种结构,以病种为索引结合临床路径共同讨论确定诊断与编码映射的标准并制定更新管理流程与特殊情况映射管理办法。

3.2.3 质量控制与改进 每月由病案质控员和编码员共同把控病案内涵及诊断与编码的一致性、准确性,若有争议情况则组织病案室和职业病科进行病案编码讨论会,在过程中控制诊断与编码的质量。在月初计算质量控制指标结果,形成月度病案管理质量指标评价报告后向科室反馈;每季度向医务科报告质量管理问题后发出持续改进督导通知,在院内网公示质量持续改进评估报告。

3.2.4 培训与考核 根据每月诊断与编码的指标结果结合病案质量管理问题案例总结分析,每季度为科室制定培训反馈课件共同讨论解决措施并针对需要强化的内容制定考核卷,每年会安排两次以上的院内外专家培训。

3.2.5 指标与奖惩融合机制 奖惩实施办法以病案质量考核指标为核心,以个人、科室、院级三级负责制为原则,实现控制个人病历等级、科室质量指标以达到持续改进病案管理质量的目的。

3.3 品管圈总体效果评价

3.3.1 形成管理新模式 从目标达成率结果显示,本次品管圈行动在降低主要诊断Z编码使用率和提高入组率方面均产生了积极的成效。在改进主要诊断与编码正确映射的过程中形成了螺旋式闭环质量管理的新模式,该模式体现出承上启下的衔接,展现出螺旋式向前推进的管理状态。在此模式运行下新建立起6项医疗质量及病案质量管理相关的制度,改造诊断与编码质控和多部门协管机制2项流程,同时形成质量管理工作5个规范步骤,搭建了“双查、1督、1培训加双报告”的管理架构,正是这4个支撑点的融合形成某院医疗、病案、质控三者融合为特点的新管理模式。为医疗安全和病案管理的整体质量打造了强有力的监督和持续改进的环境,不断地迈向制度化、规范化和精细化发展。

3.3.2 品管圈提升成员的质量管理能力 圈成员经过此次的活动均加深了对“品管圈”管理工具的认识,加强了各成员对质量管理问题的鉴别能力;成员之间的协作为病案管理相关部门建立起一个新的合作与沟通的平台,通过线上微信及OA系统和线下的讨论、反馈、培训会议等多渠道方式从不同专业的角度发现问题、剖析问题,制定出更“对症”的解决措施,协作管理能力得到有效提升。品管圈活动实施前后各成员从解决问题的能力、个人素质修养、沟通协调能力、责任心、自信心、团队合作能力、品管手法掌握程度、积极性八个方面进行自我评分,评分结果显示(图2),八个方面均为正向提升,特别是自信心、团队合作能力和积极性三方面提升明显。

图2 成员自我评价雷达图

3.3.3 局限性与展望 本次品管圈行动虽然完成设定的目标值但也存在一定的局限性:①由于本圈成员均是初次参与品管圈行动,对改进工具的运用未熟练掌握。②数据分析主要依靠人工统算,分析的方法有局限且效率较低,管理信息化有待提升。③受组圈科室的专业限制,凸显某些成员对病案管理领域不熟悉。④经济效益价值未能得到有效分析和体现。若要继续推广使用,应在以下方面应继续改善:①在分配任务时要明确工作的细化要求和目标,提高成员的责任心和对品管圈工作价值的认同感。②依靠信息化管理工具细化统计信息项,以便能更全面地分析与统计数据。③现状把握分析时可从国内的角度,横向和纵向对比分析,收集更多的选题背景材料作为选题理由的支撑。④从DRG指标体系和CMI的角度向科室培训管理病种的效益和价值[5,8]。

综上所述,在国家三级公立医院绩效考核与医保支付方式改革的大环境下[16],规范主要诊断选择和编码的正确映射成为医院效率提高和质量提升的重要手段,对医院的运营管理有深刻的影响[17-18],因此该院应重视病案管理专业队伍的建设[19],以病案信息化带动病案管理现代化,开展以多部门协同合作的方式支撑病案精细化管理能力的提升,促进医疗质量安全高质量发展[20]。