对比子宫内膜息肉切除术手术方法的Meta 分析

冯 珍，方 放，黄 蓉，杨 健

（黄冈职业技术学院，湖北 黄冈 438002）

Meta 分析（Meta-analysis）是用于对同一科学问题研究结果的比较和综合分析的统计学方法，常用于系统综述中的定量合并分析，通过整合所有相关研究，可更精准地估计医疗卫生保健的效果，并有利于探索各研究证据的一致性及研究间的差异性。尤其是综合高质量随机对照试验（RCT）的Meta 分析，被视为循证医学的高级别证据。

子宫内膜息肉是指子宫内膜腺体在子宫表面的增生。它通常多发于中老年女性，但多数患者没有明显的症状，只有在常规体检中进行超声检查时才能发现[1]。对于有症状的患者来说，子宫内膜息肉常表现为异常的子宫出血[2]。一般认为子宫内膜息肉是良性的，但在一些特定因素的影响下，也有可能发展为恶性肿瘤[3]。年龄、功能失调性子宫出血症状、子宫内膜增生病史和大息肉的存在等因素都会增加子宫内膜息肉恶性转变的风险[4]。此外，子宫内膜息肉还可能与不孕症等疾病相关。因此，即使没有明显的症状，也需要及早进行临床干预，对子宫内膜息肉进行治疗[5]。手术切除是治疗子宫内膜息肉的常用方式，临床效果已经得到证实。随着宫腔镜技术的发展，其在子宫内膜息肉的诊断和治疗中越来越受到重视，提供了更直接的手术视野[6]。此外，电子设备、机械性或能量系统等创新手术方式也为子宫内膜息肉切除术提供了更多选择，使得其完全可以在门诊手术室进行[7]。例如，自上个世纪以来，基于电子系统的单极或双极电极得到了广泛的应用[8]。此外，机械性或能量系统也作为子宫内膜息肉切除术的重要方式，如激光切除或宫腔镜下切除[9]。目前，关于不同子宫内膜息肉切除手术方式的临床治疗效果方面的优劣高低还不十分清楚。因此，有必要进行Meta 分析，对各种手术方式的临床疗效进行全面的定量比较，为患者的治疗提供更加客观的依据[10]。

1 方法

1.1 文献检索

本研究严格按照 PRISMA 指南进行，并根据(AMSTAR)的方法学质量报告系统性回顾评估了这项工作[11]。本研究在全球公认的电子数据库MEDLINE、EMBASE 和Cochrane Central 进行文献检索，以确保原始数据的权威性。同时利用计算机检索中国知网、万方、Pubmed 等数据库，不限定发表年限。利用关键词与自由词结合的检索方式由两名作者分别在数据库中检索完整文献，对于只能检索到标题或摘要的相关文献则在相关杂志或学术论坛进行手动检索并汇总。此外，本研究没有对出版状况施加任何限制，但确定了每项试验的完整数据。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准为：(1)随机对照试验(RCT)；(2)子宫内膜息肉切除术的手术方案研究；(3)手术方法的不同应用；(4)实验组和对照组基本治疗相同。

将下列项目定义为排除标准：(1)无随机对照组研究；(2)无对照组，或经验总结；(3)综述、评论、病例报告或者调研报告；(4)基础科学实验研究；(5)原始资料不足的试验；(6)模糊比较或混合疾病。

1.3 原始数据提取和质量评估

在该研究中，采用预先设计的形式对一般信息(如作者姓名、出版日期和地区)和干预相关特征(如样本量和报告参数)进行抽样。研究目的是评估不同手术方法的优劣，因此选择手术相关数据作为参数数据进行定量比较。考虑到已发表的原始数据的完整性和相关性，处理了手术时间、成功率和并发症等三个参数，对不同手术的临床效果进行了综合评估。

同时，在试验纳入阶段采用了偏倚评估工具Cochrane Risk of Bias 进行评估，以明确个体研究的相对偏倚风险[12]。根据该评估工具，要求被纳入试验必须满足以下五个标准：无选择偏倚、无实施偏倚、无检出偏倚、无失访偏倚和无报告偏倚[13]。此外，还排除了其他可能存在的偏倚因素。所有纳入试验的每个判断偏倚风险的相关图表由评估软件进行评测(版本5.3)。在原始数据提取和偏倚风险评估方面由两名研究人员独立进行。为确保评估结果的准确性，所有团队成员都经过小组讨论，一起解决任何分歧。

总之，本研究设计严谨，数据分析客观，并且对潜在偏倚情况进行了细致的评估和排除，因而相信，这些措施有助于确保本研究结果的信度和可靠性。

1.4 统计分析

为了评估子宫内膜息肉切除术不同术式的临床效果，采用贝叶斯定理进行了定量Meta 分析[14]。该分析直接和间接信息结合起来，比较多个干预效果，并使用计算表累积分级(SUCRA)概率下的值来比较不同手术方式的优缺点。最高的SUCRA 值代表了每个参数获得最佳临床效果的可行性[15]。通过计算网络Meta 分析得到的优势比(ORs)和相对可信区间(CIs)来比较不同步骤结论，使用一致性和非一致性模型方法对主要结果进行可靠性分析。采用分节分析进行闭环控制计算，P > 0.05 时认为无统计学差异[16}。设定潜在的换算系数(Potential Scale Reduction Factor, PSRF)值为1，完成计算后，使用漏斗图对称性评估获取偏倚[17]。为确保研究结果的准确性，原始数据由两位研究者使用公式将原始数据转换为均值和标准差[18]，最后再使用Stata 软件包对网络Meta分析进行数据处理和统计分析(12.0 版)。

2 结果

2.1 研究特点及质量评价

通过详细的分析标题、摘要和全文，确定了8个RCT[19]，包含722 名患者进行评估汇总(图1)。在质量评价方面，纳入的试验标准为随机分配和双盲分配[20](详见图2)。

图1 Meta 分析流程图

图2 纳入试验的偏倚评估

为了调查不同手术程序在全球范围内的效果，本研究比较了五个国家和五种手术选择，包括宫腔镜下分离、双极电极、二极管激光、单极电极和传统切除。这些试验通过与网络研究相互比较，得出了客观的结论（如图3）。所有纳入的试验，线上的数字表示与每一对程序相比的研究质量，用线的宽度表示。此外，圆圈面积的大小表示各自的样本大小。

图3 5 种不同的手术对比图

2.2 网络Meta 分析结果

综上所述，为了全面评估5种不同的子宫内膜息肉切除手术的临床效果，使用了手术时间、成功率和并发症三个相关参数进行定量汇总评估。在手术时间方面，参考了5个RCT共466名患者提供的相关原始数据（图1），定量汇总评估结果显示，宫腔镜下剖分似乎是手术时间最短的最佳手术方法（SUCRA值0.49）（图4）。在有7个RCT包含4个程序的比较中，成功率得以报告。网络Meta分析的结果表明，宫腔镜下分切术的成功率高于其他手术（SUCRA值0.90）。

图4 五种手术在不同参数累积排序曲线值下的曲面图

为了评估手术的安全性，分析了6个关于488名患者试验报告的并发症发生率的评估结果。联合估计结果显示，宫腔镜分切术比其他手术的并发症发生率低（SUCRA值0.50）（图4）。

因此，在全面比较了各自的数据后，根据网络Meta分析的结果，发现宫腔镜分切术所需的时间最短，成功率最高，且并发症最少。因此，目前的证据表明宫腔镜下分切术是子宫内膜息肉切除术的最佳手术方式。

2.3 数据一致性和发表偏倚

为了确保当前网络Meta 分析的结果的稳定性和可靠性，本研究进行了定量分析，并基于上述模型进行了检验。将每个数据算子的PSRF 条件都限制为1，发现相对OR 和可信区间与一致性模型的数据相似(详见表1)。在成功率和并发症发生率方面，还观察到了闭环计算研究的结果(详见图2、图3)并进行了分节点分析，以检测数据的一致性。结果表明，所有P 值均>0.05，因此不存在潜在的不一致风险。

表1 纳入研究的特点

此外，针对手术时间、成功率、并发症发生率等方面还进行了漏斗图对称性观察。通过分析结果，未发现明显的发表偏倚。综合上述结果认为当前网络Meta 分析的主要结果是稳定且可靠的。

3 讨论

本研究旨在基于定量Meta 分析，对不同术式的子宫内膜息肉切除术进行综合评价。通过在全球认可的3 个数据库中进行文献检索，共确定了8 个相关的RCT，样本量为722 对3 个常规手术参数进行了贝叶斯定理分析，比较了5 种不同的手术方式，并且综合评估了它们的临床效果。研究结果表明，宫腔镜下切除术具有手术时间短、成功率高、并发症率低等较好的临床效果。分裂节点分析表明，虽然研究获得了一些主要结果，但存在潜在的不一致性。漏斗图对称性说明尚未发现明显的偏见。然而，根据目前的证据，宫腔镜下分切术是子宫内膜息肉切除的最佳手术选择。

虽然宫腔镜下息肉切除相对于肌瘤切除来说更加容易，但临床数据表明不同的手术方法仍然会呈现出不同的效果。宫腔镜分切术自应用以来已有十年之久。之前的两项 Meta 分析显示，宫腔镜下分切术治疗子宫内膜病变的临床效果优于其他腹腔手术。不过，这两项研究忽略了不同疾病之间的比较，所以无法为子宫内膜息肉切除手术提供充足的证据。本项研究基于定量分析，对各种手术程序进行全面精确的研究。宫腔镜分切术具有手术时间短、成功率高、并发症少等优点。在宫腔镜下，采用单极电切除是子宫内膜息肉切除的标准方法。此外，现已研发出一种一次性微型双极电切系统，可以用于标准的宫腔镜手术切除息肉，手术安全性高，可获得性和可行性也很好。然而，从宫腔内取出脱落的息肉组织需要额外的器械，这可能会延长手术时间。因此，为了取代传统的方法，电切仪目视控制下的息肉切除被提出作为一种更有效的方法，但步骤较多，长期使用术者容易劳累，操作不便。相比之下，宫腔镜下的分割使组织碎片易于移除和收集，以便于后续的组织学分析。因此，本研究的方法允许在宫腔镜直视下同时从宫腔内切除组织和取出，减少了在切除过程中反复插入和取出宫腔镜通过宫颈内提取材料的时间。此外，还有前瞻性研究表明宫腔镜下分割的应用曲线较短，使用方便。从这个角度来看，这是宫腔镜分切术比其他手术时间短的原因之一。

此项成功率是指完全去除所有息肉的速度。之前的研究表明，单电极在切除子宫内膜病变中不能完全提取切除病变组织，尤其是较大的病变组织。相比之下，宫腔镜下分切术可以同时切开和抽吸，使视野更清晰，有利于完全切除所有病变组织。因此，本研究避免了宫腔内额外器械的使用，并减少了气泡的形成或切除组织碎片的堆积，从而提高手术的安全性。更重要的是，更短的手术时间使得宫腔镜分切术具有更大的适用性和耐受性。表明宫腔镜分切术有更多的优势，可以减少手术带来的并发症。

综上所述，本研究对宫腔镜分切术及其在治疗子宫内膜息肉方面的作用进行了定量分析和综合评估。通过全面解释相关参数和数据并证明其成效，发现宫腔镜分切术比其他手术具有更好的临床效果。基于此提出了未来的研究方向，其中宫腔镜下的剖分切除和单电极切除是备受关注的研究方向。与此同时，激光切除作为最新的应用方式，也获得了很好的效果和安全性[21]。虽然目前Meta 分析显示宫腔镜分切术比激光系统手术更有优势，但数据并不充足，也没有直接的比较或两两Meta 分析的证据。因此，这可能成为未来的新临床研究方向。

此外，研究显示宫腔镜分切在多个手术对比下具有最佳临床效果，需要更充分的证据来证明其低复发率的并发症是否具有显著差异。综合现有证据，宫腔镜分切术缩短手术时间、提高成功率和降低并发症的优势明显，值得作为子宫内膜息肉切除的首选方式。

总的来说，本研究对宫腔镜分切术在治疗子宫内膜息肉方面的应用进行了综合评估，并提出了未来的研究方向。建议是尽可能地使用宫腔镜分切术，它有着最好的治疗效果同时还可减少并发症的发生。