充气式非溶脂法单孔腋窝入路腔镜下乳房重建术应用研究

林 杰，辜美琴，吴凯钦

（三明市中西医结合医院乳腺科，福建 365000）

全乳切除术是乳腺癌治疗的常用手术，但术后女性失去第二性征，严重损害患者体形和功能，甚至影响夫妻关系，使患者产生自卑心理，引发一系列心理问题[1]。研究显示，保乳手术与全乳切除术总生存率相当，保乳手术结合放疗不但保留乳房外形，而且生存获益更好[2-5]。因此目前保乳手术已成为早期乳腺癌首选手术方式。但有不少患者不具备保乳手术适应证，或保乳手术后外形不佳，这时全乳切除后乳房假体重建不失为较好的选择。传统乳房重建术存在创伤大、并发症多、术后遗留明显瘢痕等缺陷，影响患者美观及满意度[6]。随着腔镜技术的进步，越来越多的外科医生尝试腔镜下乳房重建术。本研究回顾性分析2022 年6 月—2023 年6 月本院收治的10例新发乳腺癌患者临床资料，探讨充气式非溶脂法单孔腋窝入路腔镜下皮下腺体切除联合钛网补片+假体Ⅰ期乳房重建术的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以新发乳腺癌患者10 例为观察组，接受充气式非溶脂法单孔腋窝入路腔镜下皮下腺体切除联合钛网补片+假体Ⅰ期乳房重建术，均为女性，年龄29～45 岁，乳房轻中度下垂。术前行乳腺彩超、钼钯检查，必要时作乳腺磁共振检查，经空芯针穿刺或麦默通活检病理证实为乳腺癌。所有患者愿意接受假体植入乳房重建，其中4 例影像学检查显示弥漫性多形性钙化，4 例不愿意接受保乳手术，2 例因肿瘤与乳房体积比率较高，担心保乳后外形不佳。将同期收治的接受保乳根治术的10 例乳腺癌患者设为对照组。纳入标准：（1）术前影像学检查显示病灶距乳头乳晕复合体≥2.0 cm；（2）病灶最大径0.5～3.5 cm；（3）无腋窝淋巴结转移及远处转移。本研究经医院伦理审查委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前测量及选择假体：术前测量准备重建侧乳房的最大基底径（X），即直立位正中线旁1.5 cm至腋前线之间的距离，用卡尺测量乳房外侧（Y）和内侧软组织厚度（Z），假体基底径=X-（Y/2+Z/2）。直立位测量胸骨上窝至乳头距离（SN）及两侧乳头之间距离（NN），当SN 与NN 差值0～2 cm 时选择中高型假体，差值＜0 时选择低高型假体，差值＞2 cm 时选择全高或超高型假体。根据假体基底径及高度选择强生曼托假体相应型号。

1.2.2 手术过程：（1）术前标记：患者取站立位，分别向头侧、内侧、外侧推挤乳房标画乳腺上缘、内侧缘和外侧缘，沿乳房下皱襞画出乳腺下缘；上臂自然下垂，描画出腋前线。在乳房表面标记肿瘤体表投影点，在腋窝标记超声造影得到的前哨淋巴结体表投影点。在腋窝顶胸大肌后缘沿腋窝皮纹皱褶画弧形切口线长6～8 cm，切口前缘不超过腋前线。（2）手术体位：患者取仰卧位，患侧肩胛下垫高，手术区常规消毒，患侧上肢包裹无菌巾并用无菌绷带缠绕后外展90°，前哨淋巴结活检完成后患侧上肢上举至前额，以减少胸大肌张力。（3）手术步骤：①前哨淋巴结活检和切除：于患乳乳晕及肿瘤处皮下注射亚甲蓝注射液0.5 mL，按摩10 min，自术前腋窝处描画的切口处切开皮肤、皮下，游离四周皮瓣，置入80 mm切口扩张器（保护套），探查标记的前哨淋巴结体表投影点，染蓝淋巴结即为前哨淋巴结，予以切除送冰冻病理检查。②切除皮下腺体：采用1∶10 稀释的亚甲蓝分别在术前描画的乳腺边缘3 点、4～5 点、7～8点、9 点处腺体浅层与深层（以乳房后间隙为佳）注射0.1 mL。游离胸大肌外缘浅层，尽可能直视下分离乳房后间隙，切除胸大肌筋膜，适当游离乳腺尾状叶腺体浅层作为分离皮下腺体浅层的标志。将橡胶手套（左手）套在切口扩张器（保护套）上，小指与中指分别剪一小口插入一次性Trocra（5 mm 及10 mm）并固定，从中指Trocra 置入30 度腔镜，从小指Trocar置入腔镜抓钳。充入CO2，设置压力12 mmHg，流量40 L/min，建立气腔。助手扶镜，镜头朝向乳头方向，加长彭氏电刀经手套拇指戳孔进入术腔，游离乳房后间隙，以见到亚甲蓝标记处为界。腔镜抓钳将腺体尾状叶边缘向下牵引，分离皮下腺体浅层，最终完成腺体切除。取下切口扩张器上的手套，移除腺体，用手术剪剪除乳头后方残余腺体及乳头内导管，送冰冻病理检查。③钛网补片与假体置入：切除的腺体标本称重，重量（g）乘以0.8 估算假体大小，并与术前评估比较，选择适宜大小的311 型普通微绒面解剖型假体。选用TiLOOP 乳房软组织加强补片（德国PFM 公司），用3-0 普里林缝线在补片外侧、内侧及下缘做连续荷包式缝合，包裹假体。将包裹好的假体浸泡在稀碘伏液中去定植，经腋窝切口置入胸肌前，调整假体位置，向乳房下皱襞处放置一根负压引流管并固定，缝合关闭切口。术后穿戴乳房重建弹力胸衣，腋窝处适当加压，乳晕周围垫软厚敷料，避免乳头受压，乳头外露，以便术后观察血运情况。

1.3 术后处理 术后24 小时使用抗生素预防感染，全麻清醒后患者取半卧位，以便重建乳房塑形，负压引流压力应小，避免假体周边皮瓣紧贴胸壁而显露假体轮廓，可经引流管注入适量生理盐水，以塑造较理想的乳房垂度。术后2 周内患肢可适当做屈伸活动，但需限制上举、外展等动作。保持引流通畅，若患侧乳房过于饱满或有胀满感可加大负压引流积液，连续3 天引流量少于30 mL 即可拔除引流管。术后3 周左右可逐步开始患肢功能康复锻炼，引流管拔除后仍需继续穿戴乳房重建弹力胸衣3 个月，期间避免剧烈运动。术后辅助治疗依据病理结果决定。

1.4 观察指标 （1）观察组围手术期及并发症发生情况。（2）乳腺癌患者报告结局量表（Breast Questionnaire，Breast-Q）评分：术前、术后采用Breast-Q量表乳房重建术后模块对患者进行问卷调查，对乳房满意度、心理健康、胸部躯体健康、性健康四个项目进行评分，每项分值0～100 分[7]，得分越高代表满意度越高，生活质量越好。

1.5 统计学处理 应用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以表示，组间比较采用t检验，相关性采用皮尔逊相关性（双尾）检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组围手术期及并发症发生情况 观察组病灶最大径0.8～3.5 cm，所有患者腋窝前哨淋巴结活检均为阴性，1 例乳头内导管冰冻切片示高级别导管原位癌，术中于乳头根部切除乳头后内荷包缝合关闭切口。术后病理诊断浸润性非特殊癌7 例，导管内原位癌3 例；病理分期0 期3 例，Ⅰ期7 例。平均手术时间151.3 min，术中出血量40～100 mL，术后10～16 d 拔管，手术时间与术中出血量具有相关性（r=0.973，P＜0.05)、手术时间与拔管时间具有相关性（r=0.938，P＜0.05）。见表1。所有患者术后均未出现切口感染、胸壁疼痛、乳头乳晕或皮瓣缺血坏死、“波纹征”等并发症，有2 例腋窝切口愈合不良，经局部换药后顺利愈合。

表1 观察组围手术期情况

2.2 观察组术前、术后Breast-Q 评分比较 术后6个月Breast-Q 评分中患者对乳房满意度评分较术前增加，差异有统计学意义（t=4.462，P=0.016），术后6 个月心理健康、胸部躯体健康、性健康评分与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与术后1 个月比较，术后6 个月乳房满意度（t=4.356，P=0.002）、心理健康（t=2.705，P=0.026）、胸部躯体健康评分（t=1.611，P=0.031）增加，差异均有统计学意义。治疗前后患者性健康评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 观察组术前、术后Breast-Q 评分比较 分

2.3 两组术后Breast-Q 评分比较 术后6 个月观察组与对照组乳房满意度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组心理健康、胸部躯体健康、性健康评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明保乳手术患者术后心理健康、胸部躯体健康、性健康优于假体重建。见表3。

表3 术后6 个月两组Breast-Q 评分比较 分

3 讨论

外科手术是早期乳腺癌的主要治疗手段，外科切除术式从注重肿瘤治疗安全性演进为安全性和生活质量并重。目前对于有保乳适应证的早期乳腺癌，首选保乳手术，对于不符合保乳条件或乳房容积小保乳术后外形不佳，同时又有强烈美容意愿的患者，可选择全乳切除后的乳房假体重建术。保留乳头乳晕的乳房切除术（nipple-sparing mastectomy，NSM）和保留皮肤的乳房切除术（skin-sparing mastectomy，SSM）可进一步改善乳房重建术后的美容效果，而且肿瘤治疗安全可靠[8-9]。

乳腺腔镜手术需要有可操作的腔隙，常用的建腔方法有悬挂法、充气法，结合溶脂或非溶脂。悬挂法因需要特殊的牵引支架、拉钩，未能推广应用，而充气法无特殊器材要求，更易被临床接受。结合溶脂法建腔治疗肿瘤的安全性存疑，因此大多采用非溶脂法。本研究观察组采用充气非溶脂法建腔，单孔腋窝入路进行皮下腺体切除乳房重建，在保证治疗安全性的基础上，使手术切口远离假体表面，从而保留乳房表面皮肤的完整性，明显降低切口裂开导致假体外露的风险以及乳头乳晕缺血坏死的发生；同时将手术切口设计在腋窝，不但便于完成前哨淋巴结活检，还能隐藏切口，进一步提高美容效果。随着术者操作经验的积累，观察组手术时间逐渐缩短，术中出血量随之减少，术中出血量、术后拔管时间与手术时间具有相关性。所有患者术后均未出现切口感染、胸壁疼痛、乳头乳晕或皮瓣缺血坏死、“波纹征”等并发症，有2 例腋窝切口愈合不良，经局部换药后顺利愈合。

最早腔镜乳房假体重建术采用胸肌后假体植入，发生包膜挛缩的几率明显低于胸肌前假体植入。近年来多项Meta 分析证实，使用钛网乳房补片材料的胸肌前假体乳房重建术的包膜挛缩发生率低于胸肌后假体乳房重建[10-11]。补片全包裹或半包裹假体[12-13]代替胸大肌覆盖和支撑，可减少假体对皮瓣的压力，降低术后早期缺血性切口并发症、“波纹征”发生。本研究观察组经腋窝切口将假体置入胸肌前，患者术后未出现包膜挛缩。

在NSM 和SSM 手术中，乳头乳晕复合体（nipple-areola complex，NAC）与皮瓣的缺血坏死是最常见的并发症，主要与电刀分离皮瓣过程中热损伤，皮瓣分离过薄，真皮毛细血管网遭到破坏有关。本研究中未出现NAC 与皮瓣缺血坏死，主要与患者年龄较轻，肿瘤远离皮下，皮瓣厚度适宜等因素有关，加之术后对NAC 进行有效保护，避免因胸带压迫导致血运不良。建议术中对肿瘤表面皮下脂肪组织行冰冻病理检查，在保证治疗安全前提下，远离肿瘤区域的皮瓣可沿腺体浅层分离，以保证皮瓣血供不受影响，而肿瘤表面的皮瓣尽可能分离出薄层皮瓣，避免大面积真皮祼露。

本研究结果显示，观察组术后6 个月患者对乳房满意度评分较术前增加，差异有统计学意义（P=0.016），与术后1 个月比较，术后6 个月乳房满意度、心理健康、胸部躯体健康评分增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。但术后6 个月观察组心理健康、胸部躯体健康、性健康评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明保乳手术患者术后心理健康、胸部躯体健康、性健康优于假体重建。对于有保乳手术适应证患者，保乳手术仍为首选术式。运用腔镜技术经腋窝切口充气建腔，进行前哨淋巴结活检、腋窝淋巴结清扫、NSM 术以及补片联合假体胸肌前植入乳房重建，适合无保乳手术条件、美容意愿强、乳房小到中等大小的乳腺癌患者。术中应对NAC 下方腺体常规进行冰冻病理检查，以保证无肿瘤残留。分离皮瓣应注意保护真皮层毛细血管网，避免大面积真皮祼露。若出现大面积真皮祼露，建议切除该区域皮肤，同时将假体植入平面改为胸肌后。联合补片的运用既保证胸肌前乳房重建术的安全性，减少并发症的发生，又提高了术后美容效果与患者满意度。

综上所述，充气式非溶脂法单孔腋窝入路腔镜下皮下腺体切除联合钛网补片+假体Ⅰ期乳房重建术对于无保乳手术条件的乳腺癌患者，具有创伤小、恢复快、并发症少、乳房外形自然持久、患者满意度高等优点，在严格把握适应证的基础上值得推广应用。