细菌性肝脓肿并发脓毒症的临床特征及危险因素分析*

赵 华，张 彬，汤 伟，张 弦

（南通大学附属医院感染性疾病科，江苏 226001）

细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是因致病菌通过血液、胆道系统或邻近器官侵入肝脏，引起肝实质局灶性炎症坏死和脓性物聚集，是临床较为常见的肝组织化脓性感染。重症PLA 患者可发生脓毒症，甚至导致多脏器功能障碍，病死率接近10%[1-2]。及时发现PLA 患者合并脓毒症，对于控制病情乃至挽救生命极为重要。本文回顾性收集2016年5 月—2022 年2 月我院收治的239 例PLA 临床资料，分析临床特点及并发脓毒症的危险因素，旨在为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 细菌性肝脓肿患者239 例，根据序贯性器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment score，SOFA）分为脓毒症组（SOFA 评分≥2分）和非脓毒症组（SOFA 评分＜2 分），脓毒症组113例中男性71 例，女性42 例，平均年龄63.18±13.08岁；非脓毒症组126 例中男性88 例，女性38 例，平均年龄57.43±15.75 岁。脓毒症组年龄大于非脓毒症组，差异有统计学意义（P＜0.01），两组性别差异无统计学意义（P＞0.05）。PLA 诊断需符合下列3 个条件之一：（1）有肝脓肿典型的影像学特征（B 超、CT、MRI）。（2）肝穿刺抽出脓液或外科手术证实为肝脓肿。（3）无典型影像学和病原学诊断依据时，经抗菌药物治疗后症状好转，脓肿缩小或消失[3-4]。脓毒症诊断符合2016 年脓毒症和脓毒性休克管理国际指南[5]。排除结核杆菌或阿米巴等其他病原体引起的肝脓肿、长期使用糖皮质激素、免疫抑制治疗及临床资料不完整者。

1.2 方法 收集患者一般资料、临床症状、体征及并发症、实验室相关检查、影像学检查结果。实验室指标包括白细胞计数（white blood cell，WBC）、中性粒细胞比例（neutrophil%，N%）、中性粒细胞计数/淋巴细胞计数比值（neutrophil to lymphocytes ratio，NLR）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、白蛋白（albumin，ALB）、D-二聚体、细菌学培养结果。

1.3 统计学处理 应用SPSS 24.0 统计学软件对数据进行处理分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的连续变量以表示，两组间比较采用t检验；偏态分布的连续变量以M（P25，P75）描述，组间比较比较采用MannWhitney检验；采用多因素Logistic 回归分析影响肝脓肿患者发生脓毒症的独立危险因素，受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）分析各因素的诊断效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床特征比较 PLA 患者239 例中有117例（48.95%）合并糖尿病，脓毒症组合并糖尿病比例高于非脓毒症组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组发热、腹痛腹部压痛、肝区叩痛比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但脓毒症组高热患者占比高于非脓毒症组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组肝脓肿均好发于肝脏右叶，单个多见，脓肿直径大多＜10 cm，两组肝脓肿大小、数量、位置比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。脓毒症组住院时间长于非脓毒症组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床特征比较 [n（%），M（P25，P75）]

2.2 两组实验室检查结果比较 脓毒症组WBC、N%、NLR、PCT、CRP、D-二聚体水平高于非脓毒症组，ALB 水平低于非脓毒症组，差异均有统计学意义（P＜0.001）；两组ESR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组实验室检查结果比较 M（P25，P75）

2.3 影响PLA 并发脓毒症危险因素分析 以患者是否并发脓毒症作为因变量，将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示N%、PCT、CRP、ALB、D-二聚体是PLA 患者并发脓毒症的独立危险因素。见表3。

表3 PLA 并发脓毒症多因素Logistic 回归分析

2.4 各指标对PLA 并发脓毒症的预测价值 ROC曲线分析显示，上述5 项PLA 并发脓毒症的独立危险因素指标中，N%、PCT、D-二聚体对PLA 并发脓毒症的预测价值较高，5 项指标联合检测的预测价值高于任何单一指标。见表4 和图1。

图1 ALB、N%、PCT、CRP、D-二聚体及联合检测的ROC 曲线

表4 N%、PCT、CRP、D-二聚体、ALB 及联合检测对PLA 并发脓毒症的预测价值

2.5 两组细菌学培养比较 本组239 例共培养出175 株细菌，其中肺炎克雷伯菌129 株（73.71%）为主要致病菌，其次为大肠埃希菌15 株（11.63%），两组病原菌分类比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。脓毒症组病原菌混合感染8 例（7.08%）、多重耐药菌感染9 例（7.96%），非脓毒症组分别为3 例（2.38%）和7 例（5.56%），两组病原菌混合感染及多重耐药菌感染比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组细菌学培养比较 n（%）

3 讨论

脓毒症及脓毒性休克是PLA 最常见的并发症[6]，本研究239 例PLA 患者并发脓毒症113 例（47.28%），脓毒症组年龄大于非脓毒症组，差异有统计学意义（P＜0.05）。有研究显示，60%以上的老年患者（＞65 岁）发生感染后可进展为脓毒症[7-8]。老年患者免疫功能降低，对病原菌的抵抗及清除能力下降，发生感染后病情易进一步加重而出现脓毒症。有报道PLA 患者合并基础疾病中糖尿病占41.2%，糖尿病患者并发脓毒症的风险是非糖尿病人群的6 倍[9-10]。本研究PLA 患者合并糖尿病占48.95%，与有关报道相似，脓毒症组合并糖尿病的比例高于非脓毒症组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示合并糖尿病的PLA患者更易并发脓毒症。

肝脓肿患者临床症状常常不典型，大多以发热为首发症状，腹痛、腹部压痛、肝区叩痛不明显。本研究94.98%患者出现发热，两组发热患者的比例差异无统计学意义（P＞0.05），但脓毒症组高热患者的比例明显高于非脓毒症组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示脓毒症患者炎症反应较重。239 例患者中出现腹痛腹部压痛、肝区叩痛分别占29.29%和30.54%，因此对于不明原因发热，尤其存在糖尿病等基础疾病患者，即使无腹部症状和体征，也需作肝脏影像学检查以排查PLA 的可能。WBC、N%、NLR、PCT、CRP、ESR 是临床常用的感染判别指标，D-二聚体是纤维蛋白水解后的小分子降解产物，是反映机体高凝状态及纤溶亢进的重要标志物，与脓毒症的严重程度呈正相关[11]。本研究显示，与非脓毒症组比较，脓毒症组患者WBC、N%、NLR、PCT、CRP、D-二聚体明显升高，白蛋白水平明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.001），提示上述指标对PLA 是否并发脓毒症的诊断有一定帮助。多因素Logistic 回归分析发现，N%、PCT、CRP、ALB、D-二聚体是PLA 患者并发脓毒症的独立危险因素。进一步ROC 曲线分析显示，N%（截断值86.9%）、PCT（截断值1.89 ng/mL）、D-二聚体（截断值5.36 mg/L）对预测PLA 是否并发脓毒症的价值较高（约登指数＞0.4），但5 项指标联合检测的敏感度、特异度更高。

本研究PLA 患者脓肿以单个、右叶为主，与有关报道一致[9]。肝右叶体积比左叶和尾状叶大，血液供应更丰富，可能是肝脓肿最常累及肝右叶的原因。脓肿数量、大小、部位与脓毒症的发生无关。文献报道，肺炎克雷伯菌是PLA 常见的致病菌[12]。本研究PLA 患者通过血液和（或）脓液培养出175 株致病菌，以肺炎克雷伯菌为主，其次为大肠埃希菌，革兰阳性菌以肠球菌和链球菌为主，两组病原菌分类比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。出现肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合征脓毒症组7 例（6.19%），非脓毒症组4 例（3.17%），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。脓毒症组住院时间长于非脓毒症组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示并发脓毒症患者病情重，住院时间延长，占用更多的医疗资源。

综上所述，大多数PLA 患者缺乏特异性典型表现，对于不明原因发热，尤其有糖尿病等基础疾病患者需常规行肝脏影像学检查，以免漏诊PLA，肺炎克雷伯菌是PLA 的主要致病菌。N%、PCT、CRP、ALB、D-二聚体是PLA 患者并发脓毒症的独立危险因素，并可作为PLA 并发脓毒症的预测因子，对上述指标明显变化的PLA 患者应警惕进展为脓毒症的可能，应尽早采取相应干预措施。