医联体模式下对县域老年男性前列腺癌早筛方法的探索*

龚海燕，黄晓东

（南通大学附属启东医院/启东市人民医院1 宣传科；2 泌尿外科，江苏 226200）

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，我国前列腺癌患者在出现症状就诊时大多为疾病中、晚期，错过最佳治疗时机，预后较差。早期发现可明显改善前列腺癌患者的预后，美国初诊前列腺癌患者中76%为临床早期[1]，而我国初诊患者中仅1/3 属于临床早期。筛查前列腺癌通常采用检测血清前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA），可以发现许多早期前列腺癌[2]，对高危人群的早期筛查、早期诊断、早期治疗是提高我国前列腺癌患者预后的有效方法。本文分析江苏启东地区老年男性基于检测血清PSA 的前列腺癌早筛结果，探索医改医联体模式下县域居民前列腺癌筛查模式。

1 对象与方法

1.1 筛查对象 参考2017 年中国抗癌协会泌尿男性生殖系统肿瘤专业委员会前列腺癌学组发布的《前列腺癌筛查专家共识》[3]，于2022 年7—10 月在启东市圩角镇、惠萍镇、寅阳镇年度老年居民体检时对63 周岁以上男性开展基于血清PSA 检测的前列腺癌早筛，共8 905 例居民接受筛查，年龄63～98岁，平均72.73±5.95 岁。

1.2 筛查模式 在医改医联体模式下，采取医疗集团内医院联动，利用老年人年度健康体检时开展前列腺癌早筛早诊早治工作。（1）由启东市政协、启东市卫健委发文，部署2022 年前列腺癌早筛早诊早治试点工作，在公共卫生经费中支出项目实施费用。（2）通过微信平台、电视台、农村广播进行宣传，党群服务中心志愿者走进乡村，发放健康科普折页，积极宣传前列腺癌筛查健康知识。（3）公共卫生医师、泌尿外科医生、村医、护士、检验师和党员志愿者组成前列腺癌筛查队伍，居民按照预告时间到受检地点参加体检和筛查，现场布置受检流程图、图文并茂的科普知识展示，专家为村民答疑解惑。（4）男性老年人凭身份证进行登记，有序抽血。（5）护士采集受筛者静脉血样，由专人送至启东市人民医院前列腺癌诊疗一体化中心进行血清PSA 检测。（6）检测结果汇总后反馈至乡镇医院。对于血清PSA≥4.0 ng/mL异常者由乡村医生通知本人及家属，发放复诊单和就医绿色通道卡，签署告知确认书，发放阳性患者就诊流程图，前往医联体龙头医院进一步检查明确诊断。对PSA＜4.0 ng/mL 受检者告知体检结果。（7）龙头医院接诊医生根据受筛者PSA 水平、年龄、身体基础状况等，判断是否需要进行前列腺穿刺。需要穿刺确诊的居民根据农村医保政策办理住院手续，绝大部分受筛者在穿刺前作前列腺核磁共振检查，确定可疑病灶，以提高穿刺检出率。

1.3 血清PSA 检测 采取电化学发光免疫分析法（electrochemical luminescence immunoassay，ECLIA），罗氏生物e-601 电化学免疫分析仪及配套试剂盒检测血清PSA。PSA 正常参考值＜4 ng/mL，≥4 ng/mL为异常。

1.4 前列腺穿刺 患者取截石位，局部麻醉，按照影像学检查结果定位，在超声引导下经会阴行前列腺穿刺，穿刺标本放入装有无水酒精的标本瓶中送病理科检查。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以中位数表示，计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清PSA 检测 8 905 例居民中血清PSA 异常者979 例，异常检出率为10.99%，异常PSA 中位值为15.65 ng/mL（4.02～697.70 ng/mL）。

2.2 前列腺癌检出率 PSA 异常者979 例中复诊593 例（60.57%），其中133 例行前列腺穿刺活检，接受穿刺的意愿率为22.43%，101 例病理检查证实为前列腺癌，穿刺阳性率为75.94%。前列腺癌检出率为1.13%（101/8905），大约筛查88 例老年男性可检出1 例前列腺癌。在101 例前列腺癌患者中，中、高危前列腺癌（Gleason 评分≥7 分）83 例，占82.17%。行前列腺穿刺者PSA 值及穿刺阳性率随着年龄升高而升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。穿刺后出现轻度血尿15 例（11.28%），均可自行缓解；未发生会阴肿痛、膀胱血块填塞、败血症等严重并发症。

表1 接受前列腺穿刺的不同年龄组患者PSA 水平及穿刺阳性率比较

2.3 PSA 异常者未穿刺原因 复诊的593 例PSA异常者中460 例不愿接受前列腺穿刺，其中238 例（51.74%）认为PSA 升高不明显，可以暂缓作前列腺穿刺；137 例（29.78%）认为未感觉到不适症状，没必要穿刺；85 例（18.48%）对穿刺存在恐惧心理，害怕出现并发症。

3 讨论

本次筛查中PSA 异常者的复诊率只有60.75%，接受前列腺穿刺意愿率偏低，仅为22.43%，实际上前列腺穿刺活检阳性率高达75.94%，说明有较多潜在前列腺癌患者未被发现。主要原因：（1）农村居民防癌意识薄弱，很多居民是第一次听说PSA，对PSA升高的意义认识不足。（2）村民健康理念欠缺，即使有村医给予解释，还是认为没有不适症状就可以再观察。（3）筛查对象大都是空巢老人，缺少照护者，担心就医住院有诸多不便。（4）担心无法承担医疗费用。因此，在开展前列腺癌筛查前首先应采用老年人容易接受的方式开展癌症预防知识的科普宣教，应用案例解说、视频宣传、村民现身说法等多种形式让村民认识到癌症筛查的重要性。加强医联体医护人员之间的信息连通和工作协同，提高PSA 异常居民就医可及性和便捷度，确保癌症预防关口前移。

2004 年欧洲前列腺癌筛查的一项大型随机对照研究显示，PSA 筛查使前列腺癌死亡率降低27%[4]。我国有研究表明，对高危人群进行前列腺癌精准筛查是可行且有效的[5-6]。在本次筛查中，接受前列腺穿刺活检的133 例PSA 异常者中有101 例经病理证实为前列腺癌，穿刺阳性率75.94%，其中中、高危前列腺癌占82.17%。随着年龄升高，受筛者PSA 水平及穿刺阳性率也随之升高。说明在老年男性居民中开展血清PSA 筛查能明显提高前列腺癌的早诊率，对改善患者预后、降低死亡率具有重大意义。

本次筛查研究主要结合年度老年人健康体检工作一起进行，医联体下的乡村医生网络完成PSA 异常者入户告知、随访及复诊工作。这一筛查模式的优势有：（1）以乡镇管辖区为单位，有计划安排村民进行筛查；（2）在村医的宣传下，村民依从性高；（3）在乡镇卫生院系统安排下，与龙头医院紧密配合，筛查效率好：（4）村医点对点入户通知异常结果和随访，告知率高；（5）制作的科普宣传折页通俗易懂，村民理解度高；（6）本次筛查属于政府实事工程，在居民中有很大的公信力；（7）启东市人民医院作为医联体的龙头医院为复诊居民开通“绿色就医通道”，免费、便捷、高效。

江苏启东市2019 年底60 周岁以上老年人占户籍人口31.6%，已是深度老龄化县域城市，本次筛查是在医改模式下，发挥医疗集团医联体的优势，与老年人健康体检同步进行前列腺癌早筛早诊早治的探索。结果显示，在老年人常规体检时检测血清PSA能明显提高前列腺癌检出率，对及时治疗和改善患者预后具有重要意义。应进一步加强对农村老年居民前列腺癌相关知识特色化、个性化宣传，提高高危人群前列腺癌筛查意识。