超声诊断十二指肠后壁穿孔致胆囊周围积液1 例报告及文献复习

朱 晴, 吴明丽, 刘琦尧, 张镰竞, 胡 月, 杨冬艳

（吉林大学中日联谊医院超声科，吉林 长春 130033）

十二指肠穿孔常继发于消化性溃疡、医源性损伤和外伤等，并以消化性溃疡最为多见［1-2］。穿孔是溃疡病的严重并发症之一，穿孔后肠内容物外流可引发一系列病理生理学改变，临床上常伴随明显的症状和体征。十二指肠溃疡穿孔是外科较为严重的急腹症，多伴有长期溃疡和近期加剧病史，饮食及情绪变化等均可诱发溃疡穿孔［3］。十二指肠穿孔多发生于十二指肠前壁，可导致典型的局限性或弥漫性腹膜炎，影像学表现为相应部位的游离气体，诊断较为容易；后壁穿孔较少见，且临床表现与前壁穿孔不同，因症状极不典型容易误诊和漏诊，甚至导致脓毒血症，预后较差［4-6］。十二指肠后壁穿孔临床发病率较低，经验积累较少，术前诊断较困难且无规范的治疗方式，因此其术后病死率较高［7］。与形成腹膜后脓肿和结肠后脓肿等不同［8-10］，十二指肠后壁穿孔导致脓囊周围积液目前尚未见报道。本文作者探讨1 例经超声首诊并及时治疗的十二指肠后壁穿孔病例，旨在提高影像医生对该病的认识，改善患者预后。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，男性，50 岁，无明显诱因出现右上腹持续性钝痛超过20 d，餐后加剧，同时伴有右腰背部放射性疼痛。4 d 前疼痛加剧，在当地医院行超声检查提示“胆囊占位性病变”，遂于2021 年10 月29 日于本院寻求进一步诊治。病程中伴恶心，体质量下降约5 kg，偶伴黑便，无寒战发热。体格检查显示右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy 征（+），皮肤及巩膜无黄染。

1.2 实验室检查血白细胞计数（12.38×109L－1）增加，中性粒细胞计数（10.21×109L－1） 增加，中性粒细胞百分率（82.4%）增加，碱性磷酸酶水平（153.31 IU·L－1） 升高， 直接胆红素水平（3.62 μ mol·L－1） 升高， 间接胆红素水平（14.47 μmol·L－1） 正常，丙氨酸氨基转移酶水平（16.49 μmol·L－1） 正常，天门冬氨酸氨基转移酶水平 （20.64 μmol·L－1） 正常， 白蛋白水平（33.42 g·L－1）降低。

1.3 影像学和胃镜检查腹部超声检查可见肝脏、脾脏和胰腺正常。空腹胆囊大小（含囊壁） 约5.0 cm×1.5 cm，囊壁层次结构清晰且弥漫性较均匀，增厚约0.6 cm，内可见明确血流信号，内外壁均不光滑且以外壁显著，部分区域外壁显示欠清晰；囊腔范围约3.0 cm×0.4 cm，透声尚可，可见多发砂砾样强回声斑，较大者长径约0.5 cm。包绕胆囊和胆囊颈管周围可见杂乱分布的无和弱回声，较厚径约2.9 cm，与肝脏界限清晰，相邻肝实质回声未见异常，仅局部略受压（图1A）。病变左侧胃窦壁及十二指肠球壁弥漫性增厚、回声减低，胃窦壁厚约0.9 cm，十二指肠球壁厚约1.4 cm，胆囊周围病变达十二指肠球部后方，与球部内气体以窄条状强回声相通（图1B）。肝门及胰头周围可见多个椭圆形低回声结节，较大结节约2.1 cm×0.9 cm，部分结节可见门样血流。腹腔其余处未见明确游离及包裹性积液。超声提示：空腹胆囊充盈极差，考虑周围病变外压所致；胆囊壁水肿；胆囊腔少许砂砾样小结石；胆囊周围杂乱结构考虑为包裹性积液，不除外并发感染，与十二指肠球后壁关系密切，建议进一步胃镜检查，不除外球部后壁穿孔；十二指肠球壁及胃窦壁增厚，考虑水肿；肝门区淋巴结反应增生性肿大可能。上腹计算机断层扫描（computed tomography，CT） 增强所见：胆囊大小正常，壁弥漫性增厚、呈弥漫持续强化，腔内可见结节样钙化影；胆囊周围可见不规则囊状低密度影，厚薄尚均、内见多发分隔，局部与邻近胃窦及十二指肠球部分界欠清，囊腔与球部后壁相通，增强扫描囊壁呈持续强化（图2）。CT 增强提示：胆囊结石，胆囊炎；胆囊周围改变，考虑脓肿可能性大，伴十二指肠球部穿孔。胃镜所见：十二指肠球部后壁见1 个深大溃疡，约为2.0 cm×2.0 cm，表面附白苔，未窥见基底全貌，周边黏膜充血水肿明显（图3）。胃镜检查结果提示：十二指肠球部后壁溃疡。

图1 十二指肠后壁穿孔致胆囊周围积液患者超声影像Fig. 1 Ultrasound images of patient with peri-gallbladder fluid caused by posterior duodenal perforation

图2 十二指肠后壁穿孔致胆囊周围积液患者动脉期CT 增强影像Fig. 2 CT-enhanced image of patient with peri-gallbladder fluid caused by posterior duodenal perforation at arterial phase

图3 十二指肠后壁穿孔致胆囊周围积液患者胃镜影像Fig. 3 Gastroscopic image of patient with peri-gallbladder fluid caused by posterior duodenal perforation

1.4 临床诊疗和预后患者一般情况尚可、病变局限，实验室检查显示轻度炎症及营养不良状态，遂置入胃管和空肠营养管以降低胃腔内压力，缓解消化液继续漏出并进行肠腔内直接营养治疗，并同时给予消炎、镇痛和抑酸等对症治疗。患者疼痛逐渐缓解，入院10 d 后实验室检查指标均恢复正常，仅白蛋白水平（30.25 g·L－1） 偏低。为继续修复溃疡和改善营养状态，患者携带胃管和营养管出院并维持消炎及营养支持治疗。1 个月后复查超声结果显示胆囊周围积液明显减少，胆囊壁结构显示欠满意。撤出胃管和营养管2 个月后复查超声显示胆囊周围积液进一步减少，透声极差，空腹胆囊充盈欠佳，但囊壁结构较之前清晰（图4）。患者因胆囊炎症状持续存在，遂行胆囊切除术，病理诊断为慢性胆囊炎并发结石，胆囊壁无穿孔迹象。患者术后恢复良好，无明显不适，最终临床诊断为十二指肠球部后壁溃疡穿孔致胆囊周围包裹性积液，慢性胆囊炎并发结石。

图4 十二指肠后壁穿孔致胆囊周围积液患者治疗2 个月后超声影像Fig. 4 Ultrasound image of patient with peri-gallbladder fluid caused by posterior duodenal perforation 2 months after treatment

2 讨 论

十二指肠上部长约5 cm，自幽门水平行向右后方，直至肝门下方和胆囊颈的后下方，其近侧段为十二指肠球部，是溃疡及穿孔的好发部位。十二指肠球部属于腹膜内位，其前上方与肝方叶和胆囊相邻，下方与胰头相邻，后方有走行于肝十二指肠韧带内的胆总管和门静脉和胃十二指肠动脉通过，因此十二指肠球部发生病变时易侵及上述组织［11］。十二指肠球部溃疡穿孔多发生于前壁溃疡，穿孔后食物或消化液多流入腹膜腔，临床常伴随明显的腹膜刺激症状。后壁溃疡并发穿孔较少见，穿孔后消化液可流入腹膜后间隙或结肠旁间隙导致腹痛或腰背痛、腹膜后脓肿和结肠后脓肿等，极少数情况下也可沿腰大肌延伸至阴囊导致阴囊脓肿［8-10，12］。当溃疡位于十二指肠后壁，由于周围粘连致密和穿透过程缓慢，易发生慢性穿孔，在局部形成粘连包裹，不易发生如前壁穿孔的腹膜炎症状，临床表现极不典型，发病初期较难诊断［13-14］。然而当消化道穿孔由发病到治疗超过24 h 时，患者的病死率和并发症发生率将成倍增长，因此对于穿孔患者早期诊断和及时治疗具有重要的临床意义［15-17］。

临床上常将X 线检出膈下游离气体作为诊断消化道穿孔的主要辅助依据，但近三分之一的患者无气腹症，仅凭X 线诊断易出现假阴性［16］。研究［18-19］显示：在早期诊断消化道穿孔时，超声检查诊断的准确率可达90%以上，优于X 线检查。超声作为一种简便快捷和安全无创的检查手段，可明确积气、积液和腹腔包块等间接征象，为临床早期诊断穿孔提供重要依据［20-21］。超声诊断的重要征象为腹腔游离气体，即患者仰卧位时可探及肝前间隙活跃的气体强回声，后方脏器显示不清。此外，超声可显示腹盆腔及肠间隙积液、腹部包块和胃小网膜囊积液等次要征象，对诊断穿孔具有较大参考价值。在不受气体干扰和穿孔较大的情况下，超声可直接显示穿孔处穿透肠壁的不规则强回声、周围炎症水肿导致的肠壁增厚及回声减低等，当穿孔处肠腔内气体溢出，超声动态扫查时可见气体强回声呈线状、短棒状或串珠状外溢［22］。

该例患者超声检查可见十二指肠球部后壁水肿性增厚和回声减低，且管腔及穿孔处管壁内的气体强回声与胆囊周围积液相通，符合穿孔表现。若为胆囊周围脓液的侵蚀导致十二指肠球部后壁穿孔，其穿孔处的外壁病变范围应广泛且大于内壁，呈外宽内窄状，但该例患者CT 增强可见穿孔处为细窄通道，且外壁病变范围略小于内壁，更符合溃疡并发细小穿孔的表现。结合胃镜结果和积液范围的特点，考虑为十二指肠后壁溃疡的细小穿孔使消化液缓慢漏出，沿肝十二指肠韧带逐渐到达胆囊周围并逐渐增多，从而导致漏出液局限包裹于十二指肠球部及胆囊周围。胆囊癌恶性程度高，多伴有慢性胆囊炎和胆石症，早期无特殊表现，多表现为右上腹部胀痛及消化不良，晚期出现黄疸，可较早侵犯胆囊床肝实质及周围软组织［23-34］。该例患者表现为胆囊壁增厚和囊腔明显缩小，影像学上易与厚壁型和实变型胆囊癌混淆，尽管二者影像学均表现为胆囊壁的弥漫性或局限性增厚，但不同于胆囊癌囊壁层次结构消失和较早侵犯胆囊床周围肝实质的特点，该例患者囊壁层次结构存在，病变胆囊与其界限清晰分明，故排除胆囊癌。胆囊周围大量积液应与胆囊穿孔鉴别，其中急性胆囊炎穿孔最常见，患者临床症状常较重，且此时胆囊张力较大，穿孔后积液多位于张力较低的胆囊游离缘侧，伴胆囊壁连续性中断［25］。该例患者积液量较大但均匀分布于胆囊周围，且胆囊壁连续完整，故排除胆囊穿孔。胆囊周围积液可源自胰腺炎渗出，此时胰腺常表现为弥漫性或局限性水肿增大、回声减低，伴有血和尿淀粉酶水平升高［26］。若胆囊周围大量积液由胰腺炎引起，可累及同侧腹膜后间隙如右侧结肠旁沟，因此排除胰腺炎。

综上所述，十二指肠后壁穿孔的临床表现不典型，影像学检查可辅助诊断穿孔，当腹部气体干扰未影响观察时，超声可作为消化道穿孔首选且有效的诊断方法，可为临床及时和正确的诊断及治疗提供参考。