抗生素降阶梯疗法应用于老年重症肺炎中的临床疗效观察

朱瑞卿 苏鲁德夫

（1.内蒙古自治区人民医院干部保健所老年医学科，内蒙古 呼和浩特，010017；2.内蒙古自治区人民医院老年医学科，内蒙古 呼和浩特，010017）

重症肺炎（Severe pneumonia）是指肺部组织（肺泡、肺间质、细支气管等）炎性反应感染至一定程度，恶化加重形成的一种疾病，多由细菌、病毒、支原体、真菌等引起，相关数据显示我国重症肺炎患者病死率高达30%～50%，高发人群为老年人群[1]。老年重症肺炎患者可能出现急性呼吸衰竭、中毒性脑病、脓气胸等危及生命的并发症，因此，老年重症肺炎的治疗一直是临床研究的热点[2]。抗生素（Antibiotic）是由某些微生物生长过程中产生的，对其他病原微生物具有明确杀灭、抑制作用的化学制剂，按照抗生素化学结构，可将目前临床应用的抗生素分为以下类别：β-内酰胺类抗生素、四环素类、大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、糖肽类等，是老年重症肺炎广泛应用的一类治疗药物，但如何选用抗生素治疗方案尚未明确[3]。常规抗生素疗法是过往针对老年重症肺炎患者应用最为广泛的一种药物治疗方案，该抗生素用药方案强调“逐代升级”，容易形成病情反复、感染持续存在、细菌耐药等问题[4]。随着用药经验的积累，近年来临床针对老年重症肺炎开始实施抗生素降阶梯疗法，该疗法侧重于抗生素靶向治疗，疗效、安全性具有明显提升。鉴于此，本研究结合院内100 例老年重症肺炎病例，比较分析抗生素降阶梯疗法的实际疗效，如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年1 月—2022 年12 月内蒙古自治区人民医院干部保健所100 例重症肺炎患者相关资料，依据实际治疗方法划分组别，对照组（30 例）接受常规抗生素疗法治疗，试验组（70 例）接受抗生素降阶梯疗法治疗。对照组男性15 例、女性15 例；年龄65～80 岁、平均年龄（67.09±7.12）岁；病程3～10 d、平均病程（5.36±0.67）d；机械通气（无创）接受18 例、未接受12 例；合并脓毒症或多器官功能障碍综合征（MODS）22 例、未合并脓毒症或MODS 8 例。试验组男性36 例、女性34 例；年龄65～82 岁、平均年龄（67.28±7.04）岁；病程3～10 d、平均病程（5.04±0.61）d；机械通气（无创）接受42 例、未接受28 例；合并脓毒症或MODS 49 例、未合并脓毒症或MODS 21 例。两组间一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。所有患者家属均详细了解研究内容。本研究经内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组总体治疗效果比较 [n（%）]

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[5]诊断标准；②入院前1 周内未服用相关抗生素药物；③无药物过敏史；④年龄65～82 岁；⑤纳入研究者均为社区获得性肺炎、细菌感染致病。

排除标准：①临床资料未收集完整，存在缺失者；②合并其他系统感染性疾病者；③合并呼吸系统恶性肿瘤者；④拒绝配合研究者。

1.3 方法

对照组接受常规抗生素疗法治疗。首先对患者采取某一种抗生素治疗，若患者病情未见好转或病情恶化且细菌培养结果确定后更换广谱抗生素治疗，例如先使用注射用头孢哌酮（生产企业：青海晨菲制药有限公司，国药准字H20046477，规格：1.0 g）治疗，静脉滴注，0.5～1.0 g/ 次，1 次/d。后更换为亚胺培南（生产企业：Ranbaxy Laboratories Limited，批准文号H20100699，规格：0.5 g）治疗，静脉滴注，0.25～1.00 g/次，2～4 次/d。

试验组接受抗生素降阶梯疗法治疗。在第一阶段主治医师对患者实施广谱抗生素治疗，药物选择为亚胺培南（与对照组相同），实际使用剂量依据患者理想体质量进行计算；随后在抗生素第二剂使用前留取病原体培养（痰液及血液标本），以此确定重症肺炎患者感染的致病菌。治疗过程中随时根据患者病原体培养及药物敏感试验结果进行第二阶段的降阶梯治疗，降阶梯治疗使用经过药敏试验，同时疗效确切的窄谱抗生素开展治疗，疗程设置为3 d。若患者病原体培养结果为阴性，则广谱抗生素治疗5 d 后，再根据本地及细菌流行病学数据进行经验性降阶梯使用窄谱性抗生素治疗，疗程为3 d。

1.4 观察指标

用药10 d 后比较两组治疗总有效率。显效：症状消失、肺部摄片检查未发现病灶；有效：症状有所减轻、肺部摄片检查见病灶未完全消退；无效：症状无改善、肺部摄片检查未见病灶消退[6]。总有效率=（显效＋有效） 例数/总例数×100%。（2）比较两组临床症状消失时间，包括发热、肺部湿啰音、咳嗽、胸痛。（3）比较两组治疗前及治疗10 d 后炎性因子指标波动情况。均于清晨空腹抽取肘静脉血液（5 mL），对所采集的血液样本进行离心处理，血清分离成功后采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清中C 反应 蛋 白（C-reactive protein，CRP，参 考 值：0～50 mg/mL）、降钙素原（Procalcitonin，PCT，参考值：0～5 ng/mL）、白介素6（Interleukin-6，IL-6，参考值：18～26 pg/L）、白介素-8（Interleukin-8，IL-8，参考值：18～26 pg/L），试剂盒采购自昆明诺贝生物科技有限公司。（4）比较两组治疗期间相关抗生素不良反应发生情况，包括二重感染、抗生素耐药、肝肾功能损伤。不良反应发生率=（二重感染+抗生素耐药+肝肾功能损伤）例数/总例数×100%。（5）比较两组治疗前、治疗10 d 后肺部感染评分（CPIS），该评分量表共分为6 个评估模块。①体温：36～38℃（0 分）、38～39℃（1 分）、>39℃或<36℃（2 分）；②血WBC（×109/L）：4～10（0 分）、11～17（1 分）、>17 或<4（2 分）；③分泌物：无痰或少许（0 分）、中大量非脓性痰（1 分）、中大量脓性痰（2 分）；④氧合指数：≥33 KPa（0 分）、<33 KPa（2 分）；⑤X 胸片浸润影：无（0分）、斑块状（1 分）、融合状（2 分）；⑥气管吸取物培养：无致病菌生长（0 分）、有致病菌生长（1 分）、2 次或2 次以上培养检查出同一种致病菌（2 分），总分为0～12 分，分值≤6分时可考虑停止使用抗生素治疗[7]。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示,组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用[ n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率比较

试验组治疗总有效率较对照组更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组临床症状消失时间比较

试验组发热、咳嗽、湿啰音消失时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组临床症状消失时间比较 （±s，d）

表2 两组临床症状消失时间比较 （±s，d）

组别 例数 发热 咳嗽 湿啰音对照组 30 3.75±0.78 6.53±0.88 6.75±0.81试验组 70 3.12±0.64 5.04±0.71 5.24±0.82 t 4.218 8.970 8.469 P<0.001 <0.001 <0.001

2.3 两组治疗前后炎症因子指标波动情况比较

治疗前两组各项炎性因子水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后试验组C 反应蛋白、降钙素原、白介素-8、白介素-6 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组治疗前后炎性因子指标对比 （±s）

表3 两组治疗前后炎性因子指标对比 （±s）

组别 例数 时间 CRP（mg/mL） PCT（ng/mL） IL-8（pg/L） IL-6（μg/L）对照组 30 治疗前 72.14±7.49 1.92±0.23 52.61±5.39 46.74±5.26治疗后 35.46±5.62 0.75±0.18 24.83±2.38 29.57±3.97 t 21.455 21.942 25.84 17.595 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001试验组 70 治疗前 71.95±7.38 1.96±0.24 52.66±5.41 46.76±5.25治疗后 31.24±4.06 0.51±0.10 20.51±2.31 22.36±3.29 t 26.472 30.546 29.935 21.571 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 t组间干预前比较 0.117 0.773 0.042 0.017 P组间干预前比较 0.907 0.441 0.966 0.986 t组间干预后比较 4.225 8.590 8.493 4.901 P组间干预后比较 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.4 两组抗生素不良反应发生情况比较

试验组抗生素不良反应发生率与对照组相比更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组抗生素不良反应发生情况对比 [n（%）]

2.5 两组治疗前后CPIS 评分变化情况比较

治疗前两组间CPIS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后试验组CPIS 评分与对照组相比更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组治疗前后CPIS 评分变化情况 （±s，分）

表5 两组治疗前后CPIS 评分变化情况 （±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 30 9.85±1.02 6.04±0.61 23.129 <0.001试验组 70 9.79±0.99 5.37±0.55 28.559 <0.001 t 0.275 5.160 P 0.784 <0.001

2.6 两组ICU 住院时间、抗生素治疗持续时间及抗生素使用剂量比较

试验组ICU 住院时间、抗生素治疗持续时间短于对照组，抗生素使用剂量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

表6 两组ICU 住院时间、抗生素治疗持续时间及抗生素使用剂量对比（±s）

表6 两组ICU 住院时间、抗生素治疗持续时间及抗生素使用剂量对比（±s）

抗生素使用剂量（g）对照组 30 15.14±1.98 13.14±1.45 38.54±4.52试验组 70 12.42±1.37 11.06±1.13 32.16±3.48 t 7.912 7.728 7.659 P<0.001 <0.001 <0.001组别 例数 抗生素治疗持续时间（d）ICU 住院时间（d）

3 讨论

随着近年来人口老龄化及环境污染的加剧，老年重症肺炎发病率不断上升，该疾病患者肺部炎性反应情况较普通肺炎患者更重，同时该疾病可以引起患者全身炎性反应且容易发生多种呼吸系统并发症[8]。

抗生素是老年重症肺炎患者常用的一类治疗药物，其作用治疗机制如下。抗生素进入人体后能抑制细菌细胞壁的合成，促使细菌细胞膜发生改变，抑制或干扰细菌蛋白质合成，抑制细菌病原体核酸的转录与复制[9]。伴随抗生素研究的深入，抗生素的临床治疗体系逐渐完善，同时大量研究发现抗生素在实际应用中同样存在缺陷，若使用不合理（使用剂量不当、联合用药不合理、抗生素选用不当）则可引起二重感染、抗生素耐药、肝肾功能损伤等不良反应，严重时可加速患者基础疾病恶化，造成患者死亡，而老年重症肺炎患者一般病情严重且患者自身免疫力较差，因此，合理规划抗生素治疗对于老年重症肺炎患者至关重要[10]。常规抗生素疗法是老年重症肺炎领域应用时间较长的一种抗生素用药方案，该方案主张抗生素用药由窄谱抗生素过渡到广谱抗生素，即患者先采取某一种抗生素治疗，若患者病情未见好转或病情恶化，且细菌培养结果确定后再更换广谱抗生素治疗，在一般情况下，该抗生素用药方案可起到确切的治疗效果，但由于窄谱-广谱的用药流程存在一定缺陷，部分患者在窄谱抗生素治疗下无法直击致病菌，治疗效果不理想且容易发生抗生素耐药，影响预后[11]。随着近年来抗生素用药经验的积累，临床研究主张在老年重症肺炎患者中实施降阶梯抗生素疗法，钱骏等[12]在其研究中明确提出降阶梯抗生素方案治疗老年重症肺炎，疗效显著，能有效清除病灶，控制疾病进展，缩短住院时间。

本研究结果显示，试验组治疗总有效率较对照组更高（P<0.05）；试验组发热、咳嗽、湿啰音消失时间均短于对照组（P<0.05）；治疗后试验组CPIS 评分与对照组相比更高（P<0.05），研究结果提示相较于常规抗生素疗法，降阶梯抗生素疗法疗效更佳。降阶梯抗生素疗法是近年来的一种新型抗生素使用方案，其主要内容如下：①联合用药转为单药；②有指征的情况下，尽早地停用抗生素；③在病原菌药敏结果回报之后，转为针对性治疗，避免广谱抗生素策略，即在不明确病原体和药物敏感试验的情况下，先行应用抗菌谱广、抗菌活性强、不良反应较小的抗生素治疗，待明确病原体或药物敏感结果后，依据情况更换替代或序贯治疗药物，因此其抗生素选用顺序与常规抗生素疗法相反，在降阶梯抗生素疗法中可较精确、安全地实现广谱抗生素与窄谱抗生素转换，不会造成二重感染、抗生素耐药，故试验组治疗效果更佳[13-14]。另外，本研究结果显示，治疗后试验组C 反应蛋白、降钙素原、白介素-8、白介素-6 水平均低于对照组（P<0.05），C 反应蛋白是一种在机体受到感染与组织损伤时急剧上升的一种急性蛋白；降钙素原是一种血清降钙素的前肽物质，若机体处于健康状态，该物质则直接由甲状腺C 细胞分化生成；白介素-8 是一种干扰组织稳态不可或缺的PMN 趋化因子，可作为鉴别病毒或细菌感染的指标,也可反应肺部严重程度；白介素-6 属于趋化因子家族，主要作用为调节与促进免疫反应，结合研究结果来看，降阶梯抗生素疗法对老年重症肺炎患者体内炎性反应的调整更为理想，有利于改善预后。本研究结果还显示，试验组抗生素不良反应发生率与对照组相比更低（P<0.05）；试验组ICU 住院时间、抗生素治疗持续时间短于对照组，抗生素使用剂量低于对照组（P<0.05），提示降阶梯抗生素疗法相较于常规抗生素疗法安全性更有保障，原因可能在于降阶梯抗生素疗法优先使用抗菌谱广、抗菌活性强、不良反应较小的抗生素，后续确定致病菌后再使用窄谱抗生素[15]。

综上所述，抗生素降阶梯疗法是老年重症肺炎患者优质的抗生素用药方案，疗效确切且安全性具有保障，值得临床应用。