系统联合认知融合靶向穿刺提高有临床意义前列腺癌的诊断率*

胡林军 陈永海 王怿忱 寿建忠

前列腺癌是严重威胁男性健康的疾病之一，2020年全球约有141.4 万例新发前列腺癌患者，年龄标准化发病率为31/10 万[1]。因部分前列腺癌的风险较低，为避免过度治疗，近年来提出要根据前列腺癌临床意义进行分组制定治疗策略，而系统穿刺（systematic biopsy，SB）、靶向穿刺（targeted biopsy，TB）和联合穿刺（combined biopsy，CB）即系统联合靶向穿刺诊断有临床显著意义前列腺癌（clinically significant prostate cancer，csPCa）和无临床显著意义前列腺癌（clinically insignificant prostate cancer，incsPCa）可能存在差异。

TB 方式有mpMRI 直接引导下靶向穿刺（mp-MRI guided in-bore biopsy，mpMRI-GB）、mpMRI 与经直肠超声影像融合靶向穿刺（mpMRI and transrectal ultrasound fusion targeted prostate biopsy，mp-MRI-TRUSTB）和认知融合靶向穿刺（cognitive fusion targeted biopsy，CF-TB）。本中心前期研究显示，CF-TB 与SB 前列腺癌诊断率相似[2]。本研究旨在通过3.0 T 标准前列腺多参数磁共振成像（multi-parametric magnetic resonance imaging，mpMRI）检查发现结节，对结节采用前列腺影像报告和数据系统（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS）评分[3]≥3 分且前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）≤50 ng/mL 未行穿刺的患者行SB 联合CFTB，统计SB、CF-TB 和CB 方案诊断csPCa 和incsPCa 的差别，以期更好地指导临床工作。

1 材料与方法

1.1 临床资料

分析2019 年1 月至2021 年11 月151 例于北京市朝阳区桓兴肿瘤医院和中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院行前列腺穿刺患者的临床资料，中位年龄为67（37～89）岁，中位PSA 为11.50（0.52～49.37）ng/mL。按照年龄、PSA 水平、前列腺结节的PI-RADS 评分、CF-TB 针数、直肠指诊结果进行亚组分析。纳入标准：1）mpMRI 检查发现前列腺结节的PI-RADS 评分≥3 分；2）PSA≤50 ng/mL；3）未行前列腺穿刺的患者。排除标准：1）前列腺结节的PI-RADS 评分为1～2 分；2）使用过影响PSA 药物。本研究获得本院伦理委员会批准［编号：（2019）伦研批第（14）号］，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 mpMRI 前列腺穿刺前行mpMRI 检查，包括高分辨率薄层T2加权成像、高b 值的弥散加权成像、较大视野的T1加权成像以及多期动态增强成像。mpMRI 检查结果均由同一名影像科医师参照PIRADS V2 标准进行结节评分。

1.2.2 结节定位与穿刺 穿刺操作均在静脉麻醉下进行，由同一名泌尿外科副主任医师统一完成。穿刺前常规留置导尿管，精准定位尿道和结节，穿刺在超声引导模板定位下进行（图1）。先经会阴行2～4 针结节CF-TB，再行经会阴12 针SB，并行分层分区固定穿刺（图2）。

图1 前列腺结节定位示意图

图2 分层分区SB 示意图

1.2.3 csPCa 定义 csPCa 定义为Gleason 评分≥3+4 分，或国际泌尿病理协会（ISUP）病理分级≥2 级（GG2）；incsPCa 定义为Gleason≤6 分，或ISUP 病理分级为GG1[4]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 SB、CF-TB 和CB 诊断前列腺癌比较

患者的中位PSA 为11.50（0.52～49.37）ng/mL，161 个结节的PI-RADS 评分≥3 分，151 例患者均行12 针SB，结节行2、3 和4 针CF-TB 患者分别47、52 和52 例。SB、CF-TB 和CB 诊断csPCa 阳性率分别为54.3%（82/151）、53.0%（80/151）和58.9%（89/151），CB 诊断csPCa 阳性率与SB 和CF-TB 比较差异均具有统计学意义（均P<0.05）；诊断incsPCa 阳性率分别为7.9%（12/151）、9.3%（14/151）和11.3%（17/151），CB 诊断incsPCa 阳性率与SB 和CF-TB 比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.2 分层分析

亚组分析显示，除2 针CF-TB 方案在诊断csPCa方面较CB 低外（P=0.031），其他特征的组间比较差异均无统计学意义（均P<0.05，表1）。

表1 SB、CF-TB、CB 方案在各亚组中诊断csPCa 阳性率比较

3 讨论

为提高csPCa 诊断率，减少incsPCa 检出，以期避免漏诊及过度治疗，临床上对于前列腺穿刺方法亦不断进行探索，从经直肠或会阴超声引导下的SB 和饱和穿刺，到TB 和CB。TB 是指穿刺前先行前列腺mpMRI 检查，如发现结节PI-RADS 评分≥3 分，则采用直接mpMRI 指导下对结节穿刺获取组织样本（即mpMRI-GB）；或通过影像融合技术，在超声实时引导下对结节实施穿刺活检获取组织（即mpMRITRUSTB）；或通过操作者目测判断mpMRI 成像中所确定的目标病灶位置，并将此位置转换为经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）引导下对活检时穿刺进针策略来实施前列腺靶向穿刺（即CF-TB）。mp-MRI 检查发现结节的PI-RADS 评分为1～2 分时行SB 或不穿刺。Kasivisvanathan 等[5]研究显示，将500例有穿刺指征的患者随机分为TB 组（n=252）和SB组（n=248），TB 组中有71 例（28%）患者因行mp-MRI 检查结节的PI-RADS 评分为1～2 分而避免了穿刺，共诊断出95 例（38%）csPCa；SB 组患者均实施前列腺穿刺，共诊断出64 例（26%）csPCa。该研究中的TB 组csPCa 诊断率（38%）较SB 组（26%）高12%，TB 组incsPCa检出率（9%）较 SB 组（22%）减少13%，两组比较差异均具有统计学意义（均P<0.05），TB 较SB 能提高csPCa 诊断率的同时减少incsPCa 诊断率。

CB 能否进一步提高csPCa 诊断率是临床研究探索的方向，研究显示CB 可提高csPCa 诊断率，并降低incsPCa 诊断率[6-8]。Ahdoot 等[8]研究显示，2 103例mpMRI 检查发现前列腺结节（PI-RADS 评分为1～5 分）患者均行CB，共诊断出1 312 例（62.4%）前列腺癌，TB 对incsPCa 诊断率（30.9%）较SB 更低（37.8%），两者比较差异具有统计学意义（P<0.01）。CB 对前列腺癌诊断率较TB 或SB 均高，只行TB 将导致部分csPCa（8.8% ）漏诊。

有研究显示，TB 方案中的mpMRI-GB、mpMRITRUSTB 和CF-TB 对重复穿刺患者进行前列腺癌诊断无差别[9]，CF-TB 对设备要求相对较低，有易推广优势，但穿刺结果受操作者经验影响，技术要求高。Stabile 等[10]研究显示，244 例前列腺结节的PI-RADS 评分≥3 分患者在行12针SB基础上联合mpMRI-TURSTB或CF-TB，穿刺操作者经验与csPCa 诊断率具有显著性相关（P<0.03）。本研究显示，为尽可能降低人为因素对穿刺结果的影响，由同一名具有CF-TB 经验的泌尿外科副主任医师完成穿刺，及同一名影像科副主任医师完成对前列腺结节的PI-RADS 评分。在局部麻醉下部分患者因止痛效果不佳，使疼痛导致体位改变及直肠收缩，而反复的结节定位可影响穿刺进行。本研究采用静脉麻醉充分镇痛下进行穿刺，穿刺前在mpMRI 影像片上计算出结节中心与前列腺尖部的垂直距离、结节中心与通过尿道垂直线的距离，穿刺前留置尿管标记尿道，有利于结节定位及避免尿道与膀胱损伤。

本研究显示，有CF-TB 经验的医师进行CF-TB诊断csPCa 阳性率与SB 诊断csPCa 阳性率比较差异无统计学意义（P>0.05），但2 针CF-TB 诊断csPCa阳性率较CB 诊断csPCa 阳性率低，3 针和4 针CFTB 诊断csPCa 阳性率和incsPCa 阳性率与CB 诊断csPCa 阳性率和incsPCa 阳性率差异均无统计学意义（均P>0.05）。Song 等[11]研究显示，101 例mpMRI 检查发现前列腺结节的PI-RADS 评分≥3 分患者，先行至少4 针经会阴TB 再行SB，TB 诊断csPCa 阳性率分为1、2、3 和≥4 针，3 针和≥4 针TB 诊断csPCa 阳性率与CB 诊断csPCa 阳性率比较差异均无统计学意义（均P>0.05），但1 针和2 针TB 诊断csPCa 阳性率与3 针和≥4 针的比较差异均具有统计学意义（均P<0.001），3 针TB 的敏感度达95.2%（95%CI：85.8～98.8），经会阴行3 针TB 诊断csPCa 是高效的，与本研究的结果类似。但TB 针数对csPCa 诊断率的影响尚有待进一步随机对照研究证实。

有研究显示，TB 较SB 能提高csPCa 诊断阳性率[5]，而本研究显示TB 与SB 诊断csPCa 阳性率无显著性差异，除本研究样本量偏小，尚需进一步扩大样本量验证外，可能与穿刺途径和入组条件不同相关。经直肠行SB 有相对盲区，研究发现，经直肠行前列腺SB 的病理阴性患者，再次行经会阴的前列腺SB 诊断csPCa 阳性率高达50% 以上[12-13]。Zhang 等[14]研究中的患者入组条件与本研究类似，结果显示TB 与SB 诊断csPCa 无显著性差异，与本研究结果一致。

综上所述，对mpMRI 检查发现前列腺的结节PIRADS 评分≥3 分，且PSA<50 ng/mL 初次行前列腺穿刺患者，静脉麻醉下经会阴行CB 具有更高csPCa 诊断阳性率，同时不增加incsPCa 检出。经会阴前列腺结节行3 针CF-TB 对于诊断csPCa 是高效的。

本文无影响其科学性与可信度的经济利益冲突。